マイクロラーニング
隙間時間に少しずつビデオや記事で学べるマイクロラーニング。クイズに答えてXPとKoinを獲得すれば理解も深まります。
運動の変動性と痛みやリハビリテーションへの関連 パート2/2
リハビリテーションに必要不可欠なもの では、いったいなぜこれがリハビリテーションにとって重要なのでしょうか？ 簡単に言えば、痛みは運動を変化させるのです。 私達が重要な関係性を発見した、運動の変動性に対する痛みの影響に着目することから始めましょう。いかなるリハビリテーションプログラムも、個人のその後の機能における痛みの影響に着目すべきです。研究によって浮き彫りにされた機能性の欠如を対象にすることは、リハビリテーションにおいて、‘最良の実践’と考えられるべきです。 痛みのある状態での運動への適合は、しばしば有益です。足を引きずることは、運動パターンの変化を通して、傷害組織への負荷を軽減させる絶好の例です。これらの変化は、回避の特異的パターンにおける場合だけではなく、運動のスピード、範囲、変動性においてもみられるかもしれません。身体のシステムは、傷害部位とそれに関連する部位に起こる、機械的剛性の増大、運動の変動性の減少を通して、‘防御’を作り出します。 これらの変化における概要をより詳しく述べたHodgesの新しい研究論文は、*ここをクリックしてください*。 下記は、私のお気に入りの引用文の一つです： “痛みへの適合は多くの短期的な効果をもたらすが、長期的な影響をもたらす可能性がある” ~P Hodges - Moving differently in pain ( 2011年)より 短期的な効果がもはや有益でなくなる際に、問題は発生します。これは、不適合と称されるかもしれません。防御の目的は必要なくなりましたが、誰もシステムに対して、もう充分だと知らせていないのです！特に、もしこの戦略が不変になるのであれば、組織レベルにおける運動の不適合による長期的な影響は、特定の組織への負荷の増大と、あまり使われなくなった組織における失調となり、従って、過負荷のリスクは増大します。 認知レベルにおいて、私達は、恐怖回避行動のような要因が人の運動の変動性を縮小するのを理解し始めるかもしれません。トップダウン（認識）に基づいたアプローチもまた、再度、より変動的になる手助けをするのに有益かもしれません。トップダウンとボトムアップ（身体運動に基づいたもの）が一体化したアプローチは、良好なリハビリテーションに関係する2つの要因に取り組むための、成功を期待できる方法です。 Zusmanは、この研究*ここをクリックしてください*で、優れたプロセスの概要を説明しています。使用される新しい、異なる、今までにない記憶を作り出すことは、この一体化したプロセスを使用しているリハビリテーションの目的なのです。Nijsおよびその他もまた、この研究*ここをクリックしてください*において、同様の概要を説明しています。 不変の戦略はまた、疼痛経験とその痛みの維持を強調する神経系レベル（神経タグ）において、痛みと特定の運動が一体となっている反復的な固有感覚情報を引き起こすかもしれません。私は、‘痛みの記憶’の概念について、この記事*ここをクリックしてください*で考察しています。 Moseley と Hodgesは、運動の変動性は認知的要因と関連があるということを発見しました。そして彼らは、実験的な痛みを経験した後の姿勢の変動性の低下を経験した人たちにとって、元の姿勢の戦略における正常な解決が起こらず、腰痛に関する認知的効果にも関連していたことを発見しました。 これは、腰痛の存続と再発の両方に影響を与える可能性があり、慢性腰痛の発生における潜在的な危険因子に関する研究論文において議論されています*ここをクリックしてください*。また、Jacobsおよびその他による研究論文*ここをクリックしてください*においてもみることができます。 一貫して文献で述べられているように、運動の変動性の低下は慢性痛と関連しています。よって、私はこのことに関して、下記でより詳しく検証してみたいと思います。急性痛は運動の変動性の増加と関連しています。これは、痛くない運動の変化を見つけようとしている運動系によるものであると、理論化することができます。もしある人のシステムが、その運動を変化させる能力を持っていなければ、代わりの戦略を見つけることには、問題があるかもしれませんし、これが慢性化の原因になるかもしれません。 傷害の慢性化における潜在的な素因として、私達は、慢性傷害において鍵となるリハビリテーションの構成要素として、そして、慢性化への移行を阻止する手助けをするための予防対策としても、その素因を見なければなりません。確実にその素因は、既往症が今後の類似した傷害に影響を与える理由に関するいくらかの洞察を私達に与えてくれるでしょう。 Debra Fallaのグループ*ここをクリックしてください*は、19名の慢性腰痛患者を集め、彼らを同年代同性からなる対照群と、箱の持ち上げ作業の繰り返しで比較しました。慢性腰痛群は、脊椎部硬直の増大に起因しているものと仮定される、脊椎からの運動減少を含む運動の変化を示しました。彼らが用いたもう一つの評価基準は、腰部脊柱起立筋の異なる部分の筋電図の活動です。彼らは、慢性腰痛群は、筋肉の同じ部分を使って作業を行っていたことを発見しました。その一方で、対照群は作業の間、筋肉の異なる部位を異なるタイミングで活性化させていました。慢性腰痛群の不変の戦略は、腰部における圧痛感受性の増大と関連していました。彼らは、下記のように仮説を立てました： “筋活動の変動性の低下は、腰痛の誘発と再発に関して重要な意味を持つであろう” この研究論文*ここをクリックしてください*において、著者は12名の慢性アキレス腱障害群と12名の健康なランナーの対照群における、ランニングの運動学に着目しました。彼らは、アキレス腱障害群の全員が、“荷重の独特で一致したパターン”を示した一方、対照群はレベルが増加するにつれて、著しく異なる変動パターン、本質的により高い変動性を示すことを発見しました。 この研究*ここをクリックしてください*において、著者は、以前に脛骨疲労骨折を経験したことのある女性ランナーに着目し、走行距離が同じで脛骨疲労骨折を経験していない女性ランナーからなる対照群と比較しました。彼らは、女性ランナーの両脚間の変動性（協調的変動性）に着目しました。既往症のあるランナーは、健側と比較した際に、患側において股関節−膝関節、膝関節−足関節（最大の影響）の変動性低下を示しました。対照群は両脚間の差異を示しませんでした。 変動性の低下は、潜在的に痛みの原因と結果の両方でありえます。Stergiouは、彼の研究論文“Human movement variability, nonlinear dynamics, and pathology: Is there a connection?（人間の運動の変動性、非線形力学、病理学：関連性はあるのか？）”において、この疑問を検証しました。既往傷害が無い場合の原因要素としての変動性の低下は、今後の前向き研究を通しての調査を確実に必要としています。この研究論文*ここをクリックしてください*は、画一的な職業活動における運動の変動性と、変動の低下がもたらすかもしれないリスクに着目しました。 多様性を持つために、恐らく私達は、固有受容感覚系や大脳皮質の運動野のような正しく機能していて、かなり正確な基本運動ハードウェアを必要とするでしょう。研究論文には、これら両方が痛みに影響されているということがよく解説されています。そして、私達はこれを運動経験の記憶の貯蓄と、私達が変動的で異なる状況と変動する刺激に適合する手助けを可能にする、私が基本的な‘運動の語彙’と称しているものを形成する機能と一体化する必要があります。特に慢性傷害や痛みを持つ人達においては受傷後、これらの基本的な運動の技能もまた、しばしば欠落しているのです。
運動の変動性と痛みやリハビリテーションへの関連 パート1/2
この1年間、運動の変動性は、より注目を集めており、ますます運動に関する議論に加わってきています。このブログに注目してきた方達は、過去数年にわたり、このテーマが定期的に言及されてきたことにお気づきでしょう。もし私達がこの分野に対する研究を探索すれば、トレーニングやリハビリテーションプログラムには、氷河のようにゆっくりと浸透しているものの、学界においては、かなり長い間、注目されているということを理解されるでしょう。 私達の人体に関する理解は、力学的な観点から離れ、より生物学的な観点に移行し始めてることを望んでいます。これは、身体の一般的な姿勢の変化や‘バランスの悪さ’は、実際には、純粋に力学系で問題になるほどには重要でないということを理解する手助けをしてくれるかもしれません。人間の生体系の耐性は、恐らく、私達が評価しているよりも優れているのです。 機構に対する怒り 今日教えられている主たる考え方である力学系の枠組みの中では、身体の操作は、精密機械と見なされています。もし機構の一部が破損、あるいは操作のために設定された正確で制限されたパラメーターから外れて操作されれば、それが機構全体に災いを及ぼします。私達はしばしば、そこに明らかな相関関係が無いときにも、はっきりと定義されていない理想と、様々な傷害や疾病に関わる体内での理想的な関係性からの逸脱に責を求めます。 痛みと痛みと姿勢の関連は、‘過回内’や筋発火パターンとタイミングのような概念のように、申し分のない例です。運動は全く同じで、客観的に定義されている‘正しい’運動の方法が多くないために、非難され、その代わりに、私達は広範なパラメーターの‘標準’を持っているのです。 人間は、単に機械の様なものではなく、異なる耐性、適合、適合率のように、身体を操作する多種多様な方法を持っています。生物有機体としての人体は適合し、その耐性を増大させる一方、金属には破損する限界点があります。ウォルフの法則は、ジムに通うことのように好例です。必要以上に私達の適応機構に頼っていると、時折、私達はこれらの耐性を超えることもあります。 運動の中の変動は、従来、‘エラー’と見なされていました。これらの‘エラー’は、余剰で、もはや必要とされていないものとして見られ、実践を通した従来の運動制御モデルにおいて、このエラーは排除されれば良いと考えられていました。現在、運動‘過剰’の概念という、全く異なる見解が提案されています。余剰な要素が、むしろ利用されるべき身体能力のプラス面として理解され、実際、運動に極めて重要なのです。このLatash氏の論文、“The bliss (not the problem) of motor abundance (not redundancy)（（余剰ではなく）運動過剰の（問題ではなく）至福）”*ここをクリックしてください*が、この新しい見解の概要を見事に説明しています。 私達がエクササイズを教えられる際に、静的な解剖学に基づいた筋収縮で、定着した‘的確な’方法に基づいた筋肉を対象にすることを目的とした‘正しい’テクニックを見せられます。そのエクササイズは、繰り返されることを目的とし、柔軟性に欠け、特異的な結果に対して恒常的です。特異的で不変な過負荷は、より大きく、より強いものを作るときの狙いです。もし運動が可変的ならば、そうなるために筋肉は機能しなければなりません！私達が解剖学と運動に関して教えられる際に、この基本的現実は省略されています。恐らく、力学モデルには複雑すぎるのかもしれません。 1930年代のBernsteinによる、金槌でのみを打つ鍛冶屋を対象にした研究において、経験豊富な、作業に基づいた職工は、“反復の無い反復”を示し、金槌による打撃の軌道は、安定した反復可能なパフォーマンスに必要な低い変動性を示したことを発見しました。技能の終点は同じでしたが、関節の角度や部分的な変動性は高かったのです。 この部分的な変動性は、協調変動性*ここをクリックしてください*と呼ばれています。これは、反復される技能のパフォーマンスと、その特異的過負荷に対してパフォーマンスを維持し、その崩壊を防ぐ能力にとって必要不可欠です。例として、これはランニングと変動性の減少に非常に関連していて、膝蓋大腿関節痛に関して議論されています*ここをクリックしてください*。健康なグループにおいて、疎結合が基準でしたが、 膝蓋大腿関節痛を患っているグループのランナー達は、部分間で密結合（低変動性）を示しました。 Seayおよびその他*ここをクリックしてください*は、現在腰痛を患っている被験者のグループと、腰痛を一度経験している被験者、腰痛を過去一度も患ったことの無い被験者のグループ間で、変動性における差異を発見しました。受傷者、あるいは傷害から回復した被験者と、過去一度も患ったことの無い被験者のグループの間の変動性における差異は、リハビリテーションにおいて、私達が注目する必要があるかもしれない要因において、価値ある洞察を私達に与えてくれるかもしれません。 このことに関する更なる詳細は、後ほど述べます。 彼らの結論は、下記のとおりです： “これらを基に、データは、一度の腰痛発作にさえ関連するパフォーマンスの欠如と傷害リスクの増大への洞察に役立ち、臨床医は腰痛のためのリハビリテーションを処方する際に、痛みの解決のその先を見る必要がある” 運動の変動性は、生体系の中に本来備わっています。本来備わっているだけでなく、過負荷によるリスクの減少にとって有益で、その能力が、私達を取り巻き、絶え間なく変わる環境の中で発生する事象への適応を可能にしています。一流のアスリートが、何時間も熱心な練習を行っても、精密で不変の運動を繰り返し再生することはできません。最良の運動をする人達は、パフォーマンスの制約と前後関係による数多くの多様性を用いて、同様の安定した終点技能を遂行することができます。弾力的で強固であることの一部は、変動性の中にあるのかもしれません。負荷への耐性能力は、私達の協調変動性を介して、幾分、内部で必要な処理が行われる方法に関わっているかもしれません。 運動が研究され、その研究されたグループの手段を反映するために、しばしばデータは均質化されます。この飲み込まれてしまった重要なデータではなく、*ここをクリックしてください*存在する広範囲の運動変動と、これが私達に示しているかもしれないことをより理解するために、私達はまた、人同士の相互関係（人と人の間）と情報の内部（タスク間変動）に着目すべきです ここに私が集めた、運動センサーを着用した同一人物による、5回のシングルレッグ・スクワットの例があります。それぞれのスクワットは、計測によって微妙に異なります。 自分で行う小さな実験として、あなたの名前を同じ場所に10回繰り返し書いてみてください。そのうち何回、寸分違わずに書けましたか？どれも大体同じような輪郭を描いていますが、ピッタリと重なることは絶対になく、あなたが何千回も練習している運動でも同じことでしょう。
立位での足首の運動制御 パート2/2
立位でのよりファンクショナルなポジションで、足関節、距骨下関節を含む足部の運動制御を高めるための、固有受容器の働きにドライブをかける為のアプローチを実践的に、段階的にご紹介するビデオのパート2。
立位での足首の運動制御 パート1/2
立位でのよりファンクショナルなポジションで、足関節、距骨下関節を含む足部の運動制御を高めるための、固有受容器の働きにドライブをかける為のアプローチを実践的に、段階的にご紹介するビデオのパート１。
痛みから抜け出すための一番の方法 パート3/3
感作 感作されるのは、単に中枢神経系だけではありません。末梢ニューロンもまた、細胞体の中により多くのイオン・チャンネルを作り、組織の中の神経終末へと下ろすことによって、より敏感になりえます。このイオン・チャンネルの増加は、脱分極するために、細胞外の正電荷を持つイオンが、細胞内に入るのをより容易にし、信号を中枢神経系まで送ります。これらはストレッチ、あるいはリガンド化学受容体に対して、力学的に敏感でありえます。リガント受容体は、炎症時に存在するような特定の化学物質の存在下で開くイオン・チャンネルに組み込まれている化学受容体を持っています。 求心性Ｃ線維が、順行性（中枢神経系へ向かって）のメッセージを脊髄後角へ伝導する際に、求心性Ｃ線維はまた、神経終末と関連する組織へ引き返す逆行性（末梢へ向かって）のインパルスを発生させることができ、これは神経性炎症と呼ばれています。これは、サブスタンスＰや肥満細胞が脱顆粒を起こし、炎症の元になり、侵害受容器感作混乱を作っている、ヒスタミンやセロトニンを放出するような事象を引き起こしている局部をさらに刺激するCGRPを含んでいる神経ペプチドの放出を刺激します。順行性伝導の間に、細胞はまた、集中砲火を何とかして反対方向に送ることもできます。なんと忙しいニューロン達なのでしょう！その上、後根反射を通して、脊髄後角からの中枢から末梢へ向かう活動も持っているのです。 このプロセスは、個人の神経系、生理学的反応、彼らの生理学的反応を変化させたかもしれない以前の疼痛経験によって、確実に影響を受けています。 本質的に力学的力は、中枢神経系への不快な求心性シグナルを作り出し,化学的に敏感な受容器より敏感にさせる局所炎症反応を引き起こしたり、あるいは化学的刺激と力学的刺激の両方に影響を受けた受容器が、これらを更に運動に対してより敏感にしてしまうこともあります。望むべくは、このループが、痛みのない動作を見つけることによって繰り返されなくなることです。 かなり複雑になってきていますが、何らかの‘正しい’方法ではなく、人々が現在行っている方法とは、単に異なった方法で動くことが、恐らく彼らの組織内で起こっている全ての痛みの生化学、あるいは異なる組織と受容器を刺激することによって、はるか上にある脊髄後角で起こりうる変化を手伝うという見解を私達に与えてくれるはずです。私達は、下行経路を良いもので刺激するのと同様に、反復的な受容器刺激によって、これ以上敏感にしないことで、感覚を鈍らせることができます。 非侵害受容機構 非侵害受容の情報と痛みの関連性を考察するという仮説が、今新たに発生しています。私は以前に、痛みの記憶の概念に関して解説しています。詳細は*ここをクリックしてください*。 この一連の思考に沿えば、私達は、一つは痛み、もう一つは特定の運動を介して発生する特定の固有感覚情報という二つのコード化された刺激の関連性を持っています。時間が経つにつれ、神経パターンにおいて、それらは対になってしまっているかもしれず、その固有感覚情報は、条件性疼痛反応における刺激になりえます。疼痛反応を引き起こすのに、実際の不快な刺激は必要とされないのです。これは、組織治癒の時間を越えて、非常に長い持続痛を経験する多くの持続痛患者にみられる、条件性恐怖や不安な挙動に関して大変道理にかなっています。これらの見解は、恐怖条件付けのような状態に着目する感情の研究の世界では、もちろん新しいものではありません。 MoseleyとVlaeyenは、多様な運動や活動によって、どのように痛みが作り出されうるかを議論する‘不正確仮説’を提出しています*ここをクリックしてください*。運動と痛みの間にあるこれらの神経の関連性は、特定的で正確というよりも、かなり一般化されています。これは、ほぼ同様の範囲内の刺激、あるいは同様のタイプの刺激は、条件付きの疼痛反応をもたらし始めるのかもしれないということを意味します。複数の緩い関連を持つ刺激が痛みを引き起こすのであれば、これは問題になる可能性があります。この保護の為の緩衝装置の増大は、おそらく、より急性期のある時点で良い適合目的として役に立つでしょうが、その後不適合に移行する際にはそうではなくなります。 異なる運動が、痛みと一体にならずに中枢神経系への異なる固有感覚インプットを引き起こし、そして、痛みの無い異なるアウトプット反応を発生させることを、私達は望んでいます！ 個人の感じ方を修正することは素晴らしいことですが、痛みが弱まった後であっても、組織の感受性と同様に、痛みは運動を変化させるということを忘れていけません。両方とも再発を増加させるかもしれず、これは今後の傷害の一番の予測因子の理由が、傷害の既往であることの理由であるかもしれません。防御的運動行動は、いかなるリハビリテーション・プロセスの中でも対応するべきです。何が正しくて、何が間違っているかではなく、さまざまな運動のオプションとスキルが取り入れられるべきであり、より多くの可変的リソースを持つことによって、システムは適合することができるのです。 素晴らしい科学を提供してくれたButler、Gifford、Shacklockに感謝したいと思います。
痛みから抜け出すための一番の方法 パート2/3
なぜ異なる動きは、あまり痛みを引き起こさないのでしょうか？ 最初に、もちろん、脳もまた末梢から来るあらゆる信号の調節に関与するということを忘れてはいけませんが、まず、痛みのある組織で何が起こっているかについて考えてみましょう。私達が基本的に着目する科学的知識は、科学的根拠と同様に重要ですが、見た目ほど魅力的ではありません。 次に、持続痛の状態にある人達に対応する際に、より重要かもしれませんが、連想的学習、および有害な固有感覚刺激と疼痛反応の結合も考慮しなければなりません。 高閾値の有害な刺激をコード化する、あるいはより明らかに危険な信号を送る侵害受容器は、長期発火の間により敏感になり、これらの活性化に必須な刺激の量を減少させます。熱、化学的、機械的刺激のような、数多くの刺激に反応することを意味する多モード侵害受容器の全ては、発火を引き起こしえます。これら全ては、痛みや炎症の中に存在しています。 これらの求心性神経に刺激をあまり与えない方法で簡単に動き始めることは、手始めとしてふさわしいでしょう。痛みが少なく、等尺性の負荷に耐えることができる関節位置を見つけることも、神経を過度に刺激せずに適合するために、部位を刺激する良い方法かもしれません。 脊髄後角内にある、これらの一次求心性神経ニューロンのシナプスでは、二次ニューロンが刺激され、情報を脳に送ります。末梢からのインパルスの集中砲火を通しての長期刺激は、受容野の増大を開始する可能性のある脊髄ニューロンの興奮の増大を起こす可能性があります。この活動はまた、隣接するシナプスも同様に興奮させ始めます。これはしばしば、‘ウィンドアップ現象’と呼ばれています。 急性疼痛の状況においてでさえ、痛みの中央処理におけるこれらの変化が様変わりする可能性があり、あるいは以前の痛々しい経験によって変えられている可能性があります。私達はしばしば、中枢機構と慢性痛の状態を結びつけますが、中枢機構はいかなる痛みとも常に関与していて、更なる中枢機構の関与の可能性が常に存在しています。もし痛みの既往歴があれば、以前は穏やかで、沈黙していた頑固な侵害受容器が、その後により活発になり、このプロセスを増大させるかもしれません。また、今まで標準感度の状態であった受容器が、今後の刺激に対してより敏感になることもあるかもしれません。 一度これらの受容器がオンの状態になると、しばらくの間オンの状態が続く、あるいは絶対に完全オフの状態にはなりません。Ｃ線維を通る情報は、軸索における髄鞘形成の欠如のため、ゆっくりと伝達され、末梢神経終末からの信号は中枢神経系に届くまでに幾分時間が掛かり、細胞体、あるいは脊髄後角によって作り出されているあらゆる炎症反応が、末梢神経終末に戻るのにも幾分時間が掛かるかもしれません。よって、より多くのＣ線維が覚醒し、信号を送り始めることが、しばしば痛みが翌日起こり、その後もしばらく痛みが継続する理由に関してのいくらかの説明になります。これはまた、リハビリテーションにおいて、一つのセッションの中で少しやり過ぎてしまった際に、私達がその微妙な境界線を超える可能性がある理由を理解する手助けにもなります。閾値を超え警報が鳴るのを、私達は翌日になるまで気がつかないのです。 しばしば不適応反応する痛みの警報システムをより良くするための一部は、刺激をさらに検出するために、センサーをより高感度にすることです。これを理解すれば、特に痛みや傷害の既往歴がある際に、痛みが簡単に引き起こされる理由は、完璧に道理にかなうのです。 本質的に、ある人々の中枢神経系は、痛みのある状態にあることに長けていきます！よって、痛みは簡単に引き起こされるため、人々は痛みを自覚し、警戒しやすくなるのです。私達はこれを異常な警戒と恐怖回避を持つと捉えます。もし‘正しい’エクササイズが、‘正しい’方法で行われ、これらの人々にとって無痛の運動を見つけることができるということには、何よりもはるかに勝る価値があります。もし私達が運動をその人にとって関連性のあるものにすることができれば、心理的価値は意味深いものになります。恐怖回避は、ある程度、感知される痛みの状態を避けることによって維持され、痛みを感じないというもので、運動の関連性といかに私達が関わるかの度合いは最も重要なのです。関連する運動に取り組まなければ、問題は継続するかもしれません。 人々が異なる運動やより痛みの少ない運動をする手助けをすることの本来の趣旨は、痛みを引き起こさず、彼らの現在の痛みの状態を助長せずに運動を維持することです。生化学が生体力学と同じくらいの要因であるという考えに慣れることは、正しい方向に進むための一歩です。実際に、私達は異なる化学反応を促進するために、異なった力学を使用することができます。 運動は良いことです！ 運動はまた、悪い物を取り除き、良い物を取り込む基本的な流体力学を促進させるので、動かないということは、概してここでの答えではありません。運動はまた、鎮痛剤でもあります*ここをクリックしてください*。下行性抑制を促進する運動皮質アウトプットの増加と内因性オピオイドの産生の両方は、潜在的機序として議論されています。脊髄周辺に漂う抑制物質が多ければ多いほど、感受性は低い可能性があります。これはＧＡＢＡや内因性オピオイドのような化学物質を含んでいます。このトップダウンの抑制は、組織の中で生理学的に起きていることに影響を与えることができ、単に運動とのポジティブな関連を持つことは、痛みにおける抑制効果を持つかもしれません。 こわばり硬くなった筋肉と全く負荷をかけないことは、ただ問題を大きくするだけかもしれません。私達は、受容器の中に長期にわたる体位や姿勢から発生する虚血組織の状態によって発生するＰＨの低下を感知する、酸感受性イオン・チャンネル（ASICs）とTRPV1チャンネルを持っていて、これが局所感度を増大させるかもしれません。できる限り正常に身体を使うことはまた、身体機能の低下を抑え、可動域と許容の範囲を維持するでしょう。
痛みから抜け出すための一番の方法 パート1/3
人々の動き方に注目し、掘り下げて考える際、何が‘正しい’運動、あるいは‘良い’運動なのかに関する曖昧なコンセプトに直面することでしょう。一般的に、これらのコンセプトは、科学的根拠にかかわらず、変更させることが難しい強い信念と一体になっています。 Alberto Brandolini氏は、これを下記のように、うまく要約しています。 ”馬鹿げたものに異議を唱える際に必要とされるエネルギーの総量は、それを作り出す際に必要なエネルギーよりも１桁大きい” 私は、‘良い’運動を定義することが可能であるという見解が非常に馬鹿げているということには同意しませんが、定義が難しい試みであり、今までのところ非常に不明確であることも確かです。現在利用可能な科学的根拠に基づいて、痛みがある中でリハビリテーションや運動の手助けをするという観点において、私達ができる最良のことは、単純に彼らに“異なった”運動をさせることでしょう。 ‘良い’運動と傷害の危険性に関連する‘悪い’運動の基準を提供しようと試みるシステムである、ファンクショナル・ムーブメント・スクリーニング（ＦＭＳ）に関する最近の考察*ここをクリックしてください*において、研究過程で傷害を負った７４名のアスリートのスクリーニングにおける平均スコアは14.3ポイントという結果が出ました。傷害を負っていない93名のスコアは、ちょっと待ってください、14.1ポイントで、0.2ポイントしか違わないのです。 傷害に関連していた運動パターンは、インライン・ランジのみです。最高スコアである3ポイントを記録したアスリートは、2ポイントを記録したアスリートよりも傷害を負う可能性が高いのです！あなたが、‘良い’と認識している運動に固執すればするほど、傷害を負う可能性は高くのなるのです。実際に、最低スコアである0ポイント、あるいは1ポイントを記録した複数のアスリートは、傷害との関係性を示しませんでした。 痛みを抱えての運動 有痛者における、いかなる運動評価も、痛みを抱えていることへの彼らの反応の現れだけであって、痛みを抱えている理由ではないのかもしれません。しばしば、この基本的な推論過程は考察されず、炎症を起こした組織への負担を取り除くための、あるいは筋性防御やリハビリテーション・プロセスの後半でみられる凝りのような、不適応反応を減らすための運動変化における素晴らしい論理的根拠を提供します。このために、いかなる運動もスクリーニングや評価に使用可能で、個人との関連性があればあるほど良いのです。 運動評価は、何を変えるべきか、どう変えるべきかの指標とするために、それが正しいとか間違っているかに関わらず、特に痛みがある際には、今現在どのように動いているかに注目するべきです。異なる運動をする能力や他の運動のオプションを持つ能力の低下は、急性損傷から慢性への移行に関連しています*ここをクリックしてください*。私達が運動評価をするために、非線形法を使用する際、変化の低下は慢性化と強い関連性を持っています*ここをクリックしてください*。 私の考えでは、良い運動は運動のオプションを有していることを特徴とし、そして、悪い運動は選択肢が欠如している運動と定義されるかもしれません。 私のお気に入りの格言の一つに下記のものがあります： “全てのエクササイズは運動であるが、全ての運動がエクササイズというわけではない” 単にこれは、いかなるエクササイズも痛みがより少ない運動を提供するために適合、変化させることができる、あるいは従来のエクササイズのようには見えない運動が使用される可能性があるということを意味しています。単にスクワット、あるいはランジの際の足のポジションを変化させることは、臼蓋窩における大腿骨の方向を調節し、股関節の組織と中枢神経系（ＣＮＳ）の両方に異なる反応（願わくばより少ない痛み）をもたらす、異なる刺激を提供するでしょう。これらのポジションの全てが、さまざまな状況や刺激に対応するために、私達の運動レパートリーの中で、相当大きな能力と利用可能なオプションとして利用されるすべきです。私達は特に、私達が経験する刺激に適合し、その結果として、今後同様の刺激によりうまく対応できるようになります。 人々はしばしば、彼らが教えられてきた不変的な青写真から離れることに不快感を覚えたり、あるいは、あるエクササイズが行われるべきであると信じ込んでいます。もしかしたら、それは同じ筋肉をターゲットにしていないかもしれませんし、あまり安全ではないと信じ込んでいるかもしません。もしあなたが、実際のスポーツの中で起こるような、より自然な運動について考えるならば、試合中に何度もみられるこれらの変化に着目するようになるでしょう。実際のところ、ジムの中で練習した運動は一切使わないかもしれません。 痛みのある状況において、目的は、強化すべき特定の筋肉をターゲットにするというよりも、単により少ない痛みの中で動くことかもしれません。我々が、単一の筋肉筋力低下が痛みや生体力学的な‘機能不全’の原因であるいう考えから離れつつあるということ望んでいます。 痛みがある中で同じように動けば動くほど、同様の反応を誘発する可能性が高くなります。 痛みのある運動が‘かなり良く’見え、‘かなり悪い’運動が痛みの無い運動かもしれません。私達は、人々をエクササイズの‘理想的な’型に押し込むというのではなく、エクササイズや運動を人に適合させることを容易にできるようになる必要があります。
“強化”リハビリで最も使われすぎている用語？ パート2/2
入力 vs. 筋力 よって、‘強化’のプロセスは、単に治療的要因である筋力の増大というよりも、多くの非特異的影響を持つものなのかもしれません。筋力の回復は、治療的要因の影響による結果ということなのかもしれません。 総じて、私達は今まで以上に、ただ‘行う’ということよりも、‘理由’や‘方法’を理解することに駆られているようです！ ある人は、痛みを抱える前から、元々よりも少しは強靭だったのでしょうか？それとも、痛みが弱まるにつれて、彼らの既存の筋力がただ戻っただけなのでしょうか？あるいは、実際にその人は強くなっているにもかかわらず、いまだに痛みを抱えているということなのかもしれません。 弱さは痛みに付随しているようですが、一度痛みが改善すると、筋力も同様に向上するように思えます。特に、膝蓋大腿関節痛における股関節内転の増大のように、筋力低下からの生体力学的影響と関連しているのであれば、痛みの原因要素を筋力低下として見なすことは簡単かもしれません。 同様に、批判的な物の見方をする人はまた、状況を逆に見るに違いありません。その痛みは、筋力の低下を引き起こしているのかもしれないのです。 身体が、庇いたい部位を経由する力の量を減らしたいために、防御目的として、痛みがある際に筋力を縮小することは理にかなっているように思えます。足関節捻挫と跛行という運動の適応にも、同じことが言えます。 運動入力は、生体心理学のスペクトラム全体にわたり、様々な理由で、痛みに影響する可能性があります。これは、運動／エクササイズ、恐怖回避の減少、集中的な入力、異なるニューロタグの活性化、皮質マップの変化、異なる運動学、あるいは動力学、もしくは影響を及ぼしているただの簡素な旧来の鎮痛作用かもしれません。 これらの要因の全てが、問題に対する身体の知覚を変化させ、最終的には、感度レベルと経験する痛みを変化させるかもしれません。 下記はランナーの股関節外側部のための治療的運動の‘入力’のアイデアです。 構成要素： 運動の変動性 多面性 筋肉の協調 関節可動域の制御 求心性収縮と遠心性収縮 ‘強化’のための付加抵抗 直立状態とクローズド・チェーン この低レベルな局所的な運動スキルは、ランジ、ジャンプ、ランニングの様な機能的なランニング運動に組み込まれるという考えです！ 筋力はしばしば、最大限で測定されます！ 筋力はしばしば、研究領域においてMVIC（最大随意等尺性収縮）として測定されます。最大、あるいはこれに続く筋力の増大におけるこの基準は、ある人が関連する力に耐えることができるのか、あるいは制御できるのかに関する何かを私達に示しているのでしょうか？ 最大等尺性収縮の筋力は、例えば膝蓋大腿関節痛、あるいは腸脛靭帯症候群において、前向きに有意に関連しているようには見えません。いまだに不明瞭ですが、股関節内旋や内転の増大のような生体力学的測定には、より良い相関関係があるように見えます。 エクササイズは、特定の筋肉のEMG活動の増大に基づいて選択されるかもしれません。本質的に、これら全てが示すのは、筋力の代わりとして、筋肉がエクササイズの特定の制限の中で、より頑張って働いているということです。 EMGは、筋肉をより懸命に働かすことが、ある人の運動、あるいは痛みのレベルに違いをもたらすということを私達には示してくれません。また、そのエクササイズが、個人の問題のために他のエクササイズよりも優れているということも示してはくれません。 筋力の様々な側面 私達が使用する‘筋力’と言う用語には、各個人とそのニーズにはっきりと適合することができる数多くのサブカテゴリーがあります。 最大筋力： 人が産生、あるいは耐えることができる一番大きな力。1～3回程度の繰り返しが可能な大きな負荷は、これに影響を及ぼします。 筋持久力： 長時間にわたって、筋力のレベルを持続させる能力。持続の要素を持つ充分な負荷。 反応的、あるいは爆発的な筋力： 遠心性収縮から求心性収縮への切り替え。これは、私達がほとんどのスポーツで、特に反復運動として目にするものです。 これはしばしば、ランニング、投球、打撃のように、時間依存性です。 筋力スピード、あるいは加速筋力： どのくらい素早く力を産生できるか、力の立ち上がり率の変化において見られます。これはしばしば、運動方程式Ｆ＝ＭＡ（質量ｘ加速度）のＭ（質量）ではなく、Ａ（加速度）に関してです！ 関連性 実際には、最大筋力は、あなたがこの最大筋力を必須とする物体を克服する必要がある状況下でのみ関連性を持つようになります。スクワットにおけるあなたの１レップでの最大挙上重量が１００ｋｇであれば、１００ｋｇを拳上する際にだけ、これが要因となります。 もしも私がラグビー選手で、克服したい負荷が非常に大きく、極めて最大能力に近い際、これは非常に関連性の高いものになります。これらの大男のうちの数名は、実際かなりのシフトを受け止めます。 ランナーにとって、最大筋力は、筋持久力、あるいは反応的筋持久力に比べて、それほど重要ではないのかもしれません。とても高い最大筋力を持っていても、あまり優れたランナーではない人達が多く、逆もまた同様です。 ランナーには、インパクト時に体重の3～4倍になる力の量に脚が耐えられる能力が必要でしょう。歩行周期を経る際、これは伸長と短縮の反応的筋力と相まっています。これらすべてが、何千回もの周期が繰り返し行われることを必要としているために、ランナーはまた、このために十分な耐久レベルを持ち合わせている必要があるでしょう。 体重の3～4倍の力を作り出すよりも、繰り返される体重の3～4倍の力に耐えることはより簡単であり、良いことなのです。 腰痛を患っている人は、より多くの筋力の反復（筋持久力）、あるいは姿勢（姿勢の持久力）に耐える能力が必要なのかもしれません。一日中、庭仕事をして過ごすことによって、腰が炎症を起こしている人のことを考えてみてください。 同様に、例年の休日でスーツケースのような重い物を持ち上げる際、誰かが腰を“痛めて”しまうかもしれません。これは、彼らが最大筋力の実際のレベルを上げるために、よりトレーニングを必要としているということを意味しているのかもしれません。 前十字靭帯再建やアキレス腱炎をもつ患者は、爆発的な筋力（力の立ち上がり率）よりも速く最大筋力を取り戻すように見えます。同様に、爆発的で反応的筋力のトレーニングは、リハビリテーション・プロセスの早過ぎる段階で行われれば、アキレス腱炎を刺激するかもしれません。 私見では、筋力という用語と各個人の現状への適用の単純な探求は、より関連性のあるリハビリテーション・プログラムの作り方に有益な指針をもたらします。 筋力は、単に筋肉の協調でしょうか？ 筋力はまた、特異的な方法で、筋活動をうまく協調させる能力でもありえます。もしもあなたが筋肉をテストする、あるいは多くの‘治療’エクササイズのように、ある筋肉に特定したエクササイズを行うのであれば、ある人の筋肉は、個々に強いかもしれません。しかし、例として、あなたが彼らを走らせる際に、彼らは、問題を引き起こす内側への膝の運動を減らすために、その筋力を協調する能力を持っていないかもしれません。 特定の運動と結び付かない筋力強化では、運動への伝達、あるいはその動作の運動学を変化させる保証は全くありません。しかし、この記事の最初に議論したように、筋力の増加にかかわらず、‘強化’のプロセスは、痛みに影響を及ぼすかもしれません。 人は最初にオリンピックリフティングのような機能から始めると、短期間で莫大な筋力増加を得ることができます。これは、既存の筋力を特定のスキルの筋肉協調に連動することによるものです。 歩行再訓練や前十字靭帯損傷予防・リハビリテーションは共に、ただ単に筋力を増大させるよりも、特定の運動のスキルや協調に着目しています。 実際に、股関節強化は、ランニングの実際の運動学への転化が疑わしいと示されています。 歩行再教育は、スキルの特異性のため、痛みと運動の変化にとっては成功かもしれません。これは、実際のランニングスキルと関連を持っているのは、運動パターンと筋肉間のタイミングの協調、筋収縮タイプの特異性、速度と力です。 ‘強化’や総合的なリハビリテーション・トレーニングにも、特異的でありえる多くの方法があります。 筋収縮タイプ 運動パターン 運動速度 関節可動域 遠心性収縮力と求心性収縮力 持久力レベル ノルディック・ハムストリング・エクササイズもまたかなり優れているようです。一つには、タイプ（遠心性収縮）の特異性、力のレベル、筋収縮速度によるものかもしれません。 一つの解決策として、ただ‘あなたは○○○を強化する必要があります’と言うことよりも、筋力に関するより良い理解で武装し、関連している可能性がある際には、確実に、より個人に焦点を絞って、より良い結果を得るものを開発することができるでしょう。
“強化”リハビリで最も使われすぎている用語？ パート1/2
どのくらいの頻度で、療法士やトレーナーが痛みを抱えている人に向かって、問題の解決策として、“○○○を強化するために、○○○エクササイズを10回3セットする必要がある”と言っているのを耳にしたことがありますか？ ‘○○○’を、痛みの原因と謳われている体幹、膝、股関節、あるいは人体の他の構成要素にも置き換えることができます。これは、腹横筋、中臀筋、内側広筋、あるいはその他の‘魔法’の筋肉や、それらを強化するための関連した‘治療’エクササイズを含みます。 これはただ私の問題と認めますが、ここでの個人的な問題は、‘強化’という用語はいささか曖昧で、しばしば野心的であり、多くの場合、痛みとは関連していないと思われるということです。 私は、筋力は問題でないと言っているのではなく、詳細を理解することで、より良くできるということを指摘することによって、この記事に着手したいと思います。身体に関わる大抵のことのように、筋力には、各個人と彼らの状況への適用を必要とする様々なバリエーションがあります。 これは、特別な‘治療’エクササイズが痛みのレベルに影響を及ぼすことができないということを意味しているのではありません。私達は、痛みが複数の要因によって、一進一退するということを知っています。痛みの減少は、筋力を増すこと、あるいはエクササイズを始めるには弱かったという事実とは関係が無いのかもしれません。 ‘強化’という発想はまた、痛みの複雑さに関する最新の理解の向上の上で私にはあまり確信が持てない、痛みは単に‘弱い’筋肉、あるいは関連する生体力学的要因と関係しているということを意味してるのでしょうか？ 結局のところ、筋力が強い人達でさえ、私達のように、痛みを覚えるのです。 しかし、この記事の本質的な目的は、リハビリのプロセスにおいて、筋力という用語と‘強化’のコンセプトに関して、もう少し考察することです。 では、‘強化’が本当に意味するものは何なのでしょうか？ 誰がこの用語を使用するかによって、筋力にはいくつかの意味があるようです。 一つの定義は、“外部抵抗に対して力を発揮すること”、例えば、ウェイトを動かすに充分な強さがあることです。一般的に、私達は動かされた負荷の重さによって、これを定量化します。 この定義は、筋力トレーニングの分野において、伝統的に認識されていたものです。 恐らく、より治療的な解釈で使用されているもう一つの定義は、“力に耐える”ことができるということのようです。よって、ランナーはランニングに関わる反復的な地面反力に耐えることができる強い筋肉を必要とするかもしれません。 すぐに、このような一般的に使用されている用語には、曖昧さがあるように思えます。 力を発揮する基本的な強さ、あるいはランニングに関連するピーク力に耐える能力を持っていないランナーは多くいないように思えます。それは、力の反復とそれが適用される頻度への忍耐力により関わっているようです。 同様に、もう一つの例は、痛みの最も急性期ではない際に、適切な‘脊椎の安定性’を作り出すための基本的な体幹の強さを持っていない人（腰痛を持っている人を含む）も、恐らくそんなにたくさんいないということです。 最初の定義は、私達が作り出すことができる力の量を増やす必要があるということを意味しています。二番目の定義は、繰り返される特定の力のレベルに耐えることを意味しています。 私達の言う‘筋力’と‘強化’と、その後にどのように私達がリハビリの‘強さ’を評価するかはかなり重要ですね？ 理想の世界において、この理由づけは、エクササイズ、負荷とセット数、反復数に変換され、（望むべくは）より良い結果に導く、より適切なリハビリのプランを作り出すでしょう。 そこで、どれがそれらを意味していたのでしょうか？ 率直に言って、わかるものですか！個人的には、強さとは一般的に力を生成させる能力として考え、‘強化’という用語を聞くと、私が最初に考えるのは、人が痛みの無い状態であるために、どの程度の力を作り出す能力が必要なのかということです。 浮かんでくる他のいくつかの質問は、下記のとおりです: 問題を引き起こしている活動は、現在の筋力レベルの枠を越えているのか？ どの程度の筋力がこれらの活動に本当に必要なのか？ 力を産生する能力、あるいは力に耐える能力が問題なのか？ 筋力の‘健康的な’レベルとはどのくらいで、その個人はこのレベルに達しているのか？ それは筋力なのか、それとも技能／協調なのか？ 筋力の欠損（もしあるならば）は、痛みの原因、あるいは結果なのか？ ‘強化’プログラムは、実際に筋力を強化したのか？ 私が考えすぎている可能性もかなり高いですが。。。 エクササイズへの適用 膝に痛みを抱えるランナーの定番である‘側臥位での股関節外転’（かなり長い言葉です）のような、一般的な股関節強化エクササイズを取り上げてみましょう。 では、もしも誰かが5回、あるいは6回しかできないと言うのであれば、私は確実に、これは彼らにとって筋力エクササイズであると言うでしょう。もしも彼らが簡単に15回できるのであれば（しばしば見かけます）、彼らには十分な筋力があり、このエクササイズは彼らの筋力の基盤を向上することはないかもしれないと示唆するでしょう。 昔ながらの10回3セットというのは、かなりお馴染みで、‘事実上の’繰り返しの範囲になっているようです。後に議論するように、これはエクササイズが役に立たないということを意味しているのではなく、ただ筋力増大のせいではないかもれないということです。 エクササイズ・ガイドライン／原則の大多数に着目してください。この一般的に規定として定められた10回～15回の繰り返しの範囲は、筋力を増大させるというよりも、筋肥大や筋持久力により関連していると見ることができます。筋力は、1～6回の繰り返しの範囲で向上します。もちろん、絶対的な規則はありませんし、6回以上では強化にならない、6回以下では筋肥大が起きないということを意味しているのではありません！ 人はまた、刺激に対してすぐに適応し、プログレッションはいかなる‘強化’プログラムにおいても鍵になります。もしも誰かがすでに複数回、複数セットを行う能力があるならば、負荷の増加のように力を発生させるための需要に変化がないと、これ以上の‘強化’の可能性は低くなります。筋力の適応を引き起こすために、より強い刺激が必要とされるでしょう。 私達は、実際に人により強い筋力を提供しているのか、この筋力の変化が痛みのレベルに影響を与えているのかを確認するために、どのくらいの頻度でエクササイズ前とエクササイズ後の筋力の測定を行っているでしょうか？ これは、組織耐性・腱と筋肉の剛性の増大やパフォーマンス向上のような、非常に多くの恩恵を筋力トレーニングが提供していないということを意味しているのではありませんが、生理学的適応を作り出すためには、関連する力は十分に高いものであるべきです。 個々の筋肉を孤立させることを目的とするエクササイズの10回3セットというのは、その人の能力の範囲内であって、例えばスクワットを最大挙上重量の70％で6回2セット行うのと同様の身体的適応を得ることはありません。 つまり、実際に‘強化する’ためには、ただ単に‘強化’と謳われているエクササイズを行うでのではなく、筋力の増大を引き起こすために、正確に負荷と反復数のような変数を操作する必要があるということを意味しています。
馬券売り場へ行くことは、脳、運動、痛みに関して、あなたに何を教えてくれるでしょうか？ パート2/2
実践への移行 キャッチボールのような簡単な動作で、どのように予測が展開されるのかについて考察してみましょう。まず最初に、以前にキャッチボールにおいて、“良い”経験がある人の観点からこれを考察してみましょう。 ほとんどの人達、特にスポーツを楽しんでいる人達にとって、キャッチボール相手の手の中にボールを見るとすぐに、この一連の感覚情報と関連性を持ちます。私のこれまでのキャッチボールの経験が私を幸せな気持ちにしてくれるかもしれません。そして、幸福ニューロンとボールからの視覚刺激によるニューロンの活性化の結合が起こっています。これが蓄積された神経パターンです。 私の脳は、視覚刺激への予測として、キャッチボールの運動プログラムを整理し始めるかもしれません。そこで起こりそうな状況は、‘ボールが私のところに飛んでくる、そして、キャッチする必要がある’ということです。 では、もし前回、ボールが私の顔に投げつけられていたらどうでしょうか？ 感覚入力と私の関連性は、全く異ったものになるかもしれません。突然、恐怖と不安に関連するニューロンが活性化されます。そして、交感神経系とストレス反応に関連するニューロンに火が付きます。脳の運動野は、一歩後ろに下がる、あるいは顔面を防御するための行動計画を作り出すかもしれません。同じ視覚刺激でも、これまでの経験に基づいた 多くの相互依存のサブシステムにおいて、かなり異なる予測を作り出すかもしれないのです。 私の息子がまだ小さかった頃の事を例に挙げてみましょう。私はボールを拾い、彼に向かって投げましたが・・・何も起こりませんでした。彼に向かってボールを投げると、彼にはまだボールをキャッチする準備をする運動プログラムが構築されておらず、ボールはただ彼の胸に当たって跳ね返っただけでした。 なぜでしょうか？ ただ単に、彼は結果の予測を作り出すために利用すべき、記憶を持っていなかったのです。この記憶を獲得する必要があるのです。彼は、ボールからの視覚刺激が何を意味しているのか、その際に彼は何をする必要があるのかを学習する必要があります。そして、私の仕事は、彼がそこから学習できるように、ハッピーな学習体験を提供してあげることなのです。 キャッチングは、ボールの軌道と力に依存している独特な筋肉の活性化パターンを持っていますが、この処理すべき現在の情報、活性化と運動の結果、あるいは予測はまた、知覚される最良（かもしれない？）の結果を作り出すための、これまでの経験に影響されているのかもしれません。 このプロセスは良いのでしょうか？それとも悪いのでしょうか？ もちろん、両方であり得るでしょう。そういうものなのです。 予測は、潜在的に‘過保護’になり過ぎることがあるかもしれません。もし問題があるとわかっていたため、ある行動を回避するならば、問題が発生しないことによって、予測は真実になります。回避することによって、有害転帰を被らないというという可能性です。 急性傷害の状況において、防御行動が今後の傷害を防いでくれると完全に保証するかもしれません。しかし、この防御的な予測の維持は、傷害が治癒した時点で問題となるかもしれないのです。 この予測は、荷重耐性のような身体的要因に影響を与えるでしょうか？ では、ここでもまた、これを状況に当てはめてみましょう。 私は前屈時に痛みがありますが、前屈をしなければ痛みはありません。前屈が問題であるという私の予測は真実となり、今後、前屈が問題を引き起こす可能性はより大きくなります。従って、今後に関する私の予測は強化されます。 もし私が前屈をすれば、能動運動部位が、損傷の可能性に基づいた制限要素として、硬直、あるいは痙攣へと移行することによって作用するかもしれません。それらの部位は、正常にバランスのとれた筋反応によって調整されず、不均衡な身体的反応よる不適応なプロセスによって調整されているかもしれません。身体的発生要素はとっくに無くなっているかもしれませんが、関連する行動は残存するかもしれません。異なる状況下では、これらの筋肉は硬くも弱くもないかもしれないのです。 私達は、治療で使用される負荷の増加をの増大を目にしています。これは、局部的な細胞反応にとって素晴らしく、不可欠であり、組織の‘ホメオスタシスのゾーン’を増大させるものです。私達はしばしば、関連のある領域での身体的負荷と身体的・生理学的適応の発生を可能にするために、予測行動に取り組まなければなりません。 恐らく、身体的側面よりも、習慣を打破することは、いかなる治療アプローチにおいて最も重要なことであり、身体的要因が影響されることをも可能にしています。 スポーツにおいて予測が利用されているのを常に目にしています スポーツにおいて、私達は、反応することが不可能のような特定の状況において、予測を必要とします。一つの例として、テニスにおいて、私達は予知反応の使用を目にします。エリートテニスプレイヤーのサーブは、人間の反応時間の域を超えているかもしれないという仮定さえたてられているのです。 これは、知覚−行動プロセスとして議論されています*ここをクリックしてください*。知覚するために、私達は、その身体的合図が何を意味するのかに関して、いくらか蓄積された記憶を持たなければなりません。これは、テニスの状況において、初心者プレイヤーよりも、エキスパートプレイヤーのパフォーマンスの方が優れているという事実によってある程度示されていますが、これは非特異的反応における状況では示されていません。 興味深いことに、エキスパートプレイヤーの反応時間は、機械を相手にしたときよりも、生身の人間を相手にしたときの方が速かったのです。ここでも、蓄積された記憶と関連のある身体的合図の増加は、予測的プロセスと反応時間を向上させたということを潜在的に強調しています。 ここに、スポーツにおいてアスリート達が使用する、対戦相手のアスリート達の予測能力を逆手に取るいくつかの状況があります。 テニスにおいて、プレイヤーは、対戦相手を反対方向へ移動させるために、工夫してボールを特定の場所に打ちます。 ボクシングにおいて、ボクサーはカウンターを打つために、パンチをフェイントして対戦相手の反応を引き出します。 サッカーにおいて、ＰＫ戦ではゴールキーパーを反対方向に跳ばせるために、その方向に視線を送ります。 多くのスポーツが、‘ゲームを読める’選手を話題にします。これは、より優れた記憶−予測モデルなのかもしれません。 慢性痛に対する影響 これは、痛みの記憶’という概念を持つ慢性痛に関して着目されていて、以前に、私はこれに関する詳細を記述しています。 これは、痛みの関連性が神経パターンとして、あるいは‘記憶’として蓄積されるようになるところであり、もしかすると、身体からの傷害シグナルが無い場合に思い出され、ひょっとしたら固有感覚シグナル、あるいは行動目的／計画とさえ結合されるようになるかもしれません。 このパターン認識、脅威に関連する知覚、関連する防御の感覚予測と運動予測が、特定の運動、あるいは身体の特定部位からの運動に反応した、慢性痛患者の振る舞いにおいて見られるもののいくつかを、いくらか説明可能にしてくれるかもしれません。 覚えておいてほしいこと ここに脳機能の記憶−予測／ベイズ推論モデルに着目することによって、活用することことができると私が感じるいくつかの基本事項があります。 状況が鍵。単に筋肉、神経、関節等ではなく、習慣と行動に注意を向けることが、長期的変化をもたらすために重要である。 蓄積・読み出しを行うために、新しい有益な経験を作り出す。これは、今後の予測的行動に影響を与えるかもしれない。 私達の心理的信念が、運動行動に影響を与えることができる。 私達の運動行動が、局所的な組織耐性に影響を与えるかもしれない。
馬券売り場へ行くことは、脳、運動、痛みに関して、あなたに何を教えてくれるでしょうか？ パート1/2
これは、私達が予測的な脳機能の理解と、その論題に答える手助けをするための私のお気に入りの例えの一つです。最初に、馬券売り場に移動しましょう。 あらゆる自尊心のある“賭け事をする人”は、彼等が賭けようとしているチーム、あるいは馬の調子を熱心に研究するでしょう。そうでなければ、ただ単に手痛い出費を負うだけです。 あなたは下記のように自問するかもしれません： 最初に、彼らは歴史的に勝者なのか？そして、優れた実績があるのか？ 次に、あなたは、彼等が最近勝っているのか、負けているのかといった、現在の調子を調査したいかもしれません。 もし私達がマンチェスター・ユナイテッドＦＣに着目するなら、彼等は20年以上にわたり偉大な勝利の歴史を築いていますが、ここ数シーズンの彼等のパフォーマンが、現在のパフォーマンスに対する自信を抑えることになるかもしれません。 基本的に、2つの要素があります： 1． これまでに何が起こっているのか？ 2． 今現在何が起こっているのか？ それらの両方が、今後起こるであろう事に関する私の予測に影響を及ぼすでしょう。賭け事の世界では、それが賭ける金額と直接的に関連するのです！ 私は、不確実な将来の状況を成立させるために、私の将来の活動を形作る確率比、あるいは尤度比を作り出すために過去と現在の状況を利用しています。 この概念は、18世紀にトーマス・ベイズ師が提唱した‘ベイズの定理’による統計に関連して検査されました。‘ベイズ推論’は、脳機能を含む数多くの状況に適用されています。 では、ベイズ推論は、脳、運動、痛みとどういう関係があるのでしょうか？ これぞまさに、私達の脳の働きの仮説となっているものなのです。 潜在的な結果の確率を算出するために、コンピューターのように起こりうる全ての結果を計算するというより、私達は自動的に現在の状況をこれまでの経験と結びつける可能性があり、そこから適切な対応を考案するという、記憶−予測モデルを使用するとされています。 私達は、記憶を感覚情報、あるいは行動計画のような意図とのマッチングを通して、これらの記憶を引き起こします。蓄積された神経パターンを現在の感覚入力とマッチングすることは、潜在的な結果の確率を作り出します。 予測的脳機能に関して、より賢い人たちによって精査を受ける、私自身の単純なモデルがあります。 パターン−感覚情報、あるいは意図パターンに応じてアクセスするための蓄積された神経パターン 知覚−蓄積されたパターンと実際の感覚入力の解釈 予測−知覚に応じた出力プログラム もし私達が、知覚された脅威への反応としての痛みについて考察するならば、私達のこれまでの経験は潜在的な脅威に対する現在の知覚に影響を及ぼすでしょう。これは、痛みとの関係性に関して、モーズレーやメルザックはじめとする研究者達によって、すでに議論されています。 なぜ脳はこのように機能するのでしょうか？ 提案する一つの理論は、脳は膨大な力を持っているが、実際は、その働きにおいては非常に遅いということです。潜在的な理由は、人間の生物学的本質です。ニューロンが脱分極を通して活性化され、活動電子が発生されるとすぐに、ニューロンは再分極する必要があり、このプロセスは、その静止状態に戻るまで時間が掛かります。 これは、変化するために細胞内の要素のバランスを必須とするプロセスで、私達は、膨大なニューロンを持っていますが、特にそれらが不応期の際には運動が（幾分）遅いのです。 この予測的な働きはまた、肉体行動の制御を分散化しているモデルの理由としてしばしば挙げられる末梢からの情報の処理時間において、待ち時間（遅延）を減らすかもしれません。 なぜこれが重要なのでしょうか？ 私達は、身体的行動を生じさせるための、筋肉、腱、骨の機械的作用の産物として運動反応をしばしば目にします。あなたの筋肉が硬かったり、弱かったりして運動反応に影響を及ぼすので、適切な反応を起こすために、私達は筋肉を強化、あるいは伸ばす必要があります。 恐らく、私達の現在の反応は、単に身体的パラメーターによって制約されているわけではなく、現在の事象、ひいては関連する反応に対する私達の知覚を形作るこれまでの経験によって引き起こされています。 一つの例として、姿勢のような状況を変えるために、私達は歴史的に筋肉の伸長や強化に携わってきています。そして、逸話的な成功は別として、実際に誰かの姿勢を変えることのできる経験的証拠を目にすることはほとんどありません。ランニング時の足運びに関しても同様で、関節可動域や筋の硬さは、筋肉の強さにかかわらず、実際には足が地面に着く前にすでにプログラムされているかもしれず、筋肉のストレッチや強化が、誰かの走り方に与える影響はほとんどないのかもしれません。 私達の筋反応は、より身体的な制約というよりも特定の状況に応えて読み出される、 神経系によって蓄積されたパターンの癖によって引き起こされるのかもしれません。 よって、基本的に、もし私が以前に痛みを経験したことがあれば、これが私の今後の反応を形作るかもしれないということです。 必要とされている状況：腕を挙げる 潜在意識下の分析：以前に腕を挙上することが痛みを起こしているので、またいたみがあるかもしれない。痛みを制限するためにどうしたらよいか？あるいは、他にどのようにしたら痛みなく腕を挙げることができるか？ そこで、肩の筋肉の基本的な硬さや弱さにかかわらず、以前の疼痛経験への反応として腕を上げることで、私の運動反応は肩の筋肉群を硬直させるかもしれません。肩の筋肉群は、疼痛発生の確率が高いと見なされる特定の状況に応じて硬直するかもしれません。この確率比は、痛みが長引くほど、高くなるかもしれません。 私達はまた、増大する実際の痛み、あるいは出力応答としての感覚の増大を作り出すことによって、腕の動きを制限するかもしれません。 感覚系を有するポイントの一部は、その人とその人の脳に、身体に起こっている事と、その個人にもたらすかもしれない脅威の末期的な状況を警告することです。
あなたは中枢神経系を助けているのか？ただ中枢神経系の注意を逸らしているのか？ パート2/2
入力がありとあらゆる奇想天外なバックグラウンド、薄っぺらな関連性、様々な身体部位と系統に集中する非難を誘発するノセボ以上のものであると思われる時、痛みを抱えている人にとって、注意をそらすことはまさに彼等が必要としていることかもしれません 痛みを伴う治療、あるいは入力も同様の効果をもたらすかもしれません。フォームローラー、あるいは痛みを伴うスポーツマッサージは、一時的な効果があります。それらは、あなたの気分を良くし、もしくは効果があると感じさせるかもしれませんが、一般的には短期的なものです。前日に激しい運動をしたために身体が硬く張っていて、きっとフォームローラーが私の気分を良くしてくれるだろうと思っているとしましょう。私がフォームローラーを使用している最中は、本当に痛い、まぁ、痛い、しかし、使用後に突如、凝りが軽くなるのを感じます。それは単純に、私の中枢神経系がフォームローラーによってもたらされる新しい痛みの感覚に注意を払っているということなのでしょうか？それは、新たに適用され、単にこれまでの感覚を覆す、より大きな刺激であり、異なる入力に応えて、その感覚出力をも変化させるのです。 この入力はまた、中枢神経系出力を介して、筋肉の伸長性とある程度調整され短期的に変化する関節可動域をも変化させます。筋長調節器の一つは、筋肉がどう感じるかで、筋肉を伸ばすと、筋肉は張力を感じ、その感覚が増大するにつれて、筋肉を伸ばすことをやめるというものです。もし中枢神経系の注意、あるいは中枢神経系の注意をそらすことを求めて競合する、より大きな感覚があるならば、これに比較して感覚調節は単にあまり感知しないかもしれず、出力調整は他の競合する入力に応じて、変更されているかもしれません。 それは、誰かがチョコレートで注意を逸らすまで、ボールを独り占めしている子供と類似しているかもしれません。子供はチョコレートを食べるために、ボールを離さなければなりませんが、それでも独り占めしようとするかもしれません。それは、行動が修正されたわけではなく、ただ単に注意が逸らされているだけなのです。 私達は、DNIC（広汎性侵害抑制調節）のような、疼痛性刺激によって起きる他の機序も持っています。これは、強度の侵害刺激が侵害受容ニューロンに、侵害受容ニューロンの遠心性抑制をもたらす尾側延髄腹外側野へインパルスを送らせること、わかりやすく言えば、痛みを抑制する痛みを送らせるということです！しかし、私達は侵害受容（痛覚）が起こることを必要としています。 知覚、期待、抑制 もし私が以前にある治療、あるいは入力から良い結果を得ているのならば、再度、良い結果を期待するかもしれません。私の期待は、起こっていることに関する中枢神経系に肯定的な見方や認識をするように駆り立てるかもしれません。それは、私の関わる環境や人が、肯定的な入力と出力を誘発するということかもしれません。心地よく、リラックスしていて、安全に感じることが、中枢神経系に事象に対しての肯定的な評価をさせているのです。 それは、私の中枢神経系の認識、もしくは注意を増す不安を伴う事象の処理、潜在的に有害なあらゆる刺激の処理を変化させる、寒くて非常に不快な待合室と意地の悪い医師、あるいはこれまでの歯科医、治療家、トレーナーとの酷い経験とは、全く正反対なのかもしれません。 単純な因果関係というよりも、痛みはある程度、神経系周辺を浮遊している内因性（内部的に発生した）阻害物質の量と、疼痛経験の促進に関与する化学物質の量とのバランスに依存しています。 中脳水道周囲灰白質は（PAG）、吻側延髄腹内側部（RVM）と後外側束を介して、脳幹から後角へと抑制インパルスを送ることができます。中脳水道周囲灰白質は、視床下部、皮質部、辺縁系からインパルスを受け取り、これらのインパルスは、感覚、運動、感情等のような行動に関連するこれらの脳の部位に起因するいずれかの処理によって、潜在的に引き起こされるかもしれません。吻側延髄腹内側部内に、下降抑制を働かせる‘オフ’細胞と侵害受容伝達を促進する‘オン’細胞があると考えられていて、これらは慢性痛の状態に関与しています。侵害受容ニューロンの促通と末梢受容体の感作によって、私達は通常は非侵害刺激であるものを用いて、侵害受容性シグナルの暗号化を獲得するかもしれません。私達は痛みにおいて抑制効果のある内因性オピオイドとGABA、促進効果のあるアスパラギン酸塩、グルタミン酸塩、NMDA（N‐メチル−D−アスパラギン酸）のような化学物質を持っています。これはもちろん侵害受容に関する全てではありませんが、同様に、私達は脳内に、ただ侵害受容伝達中のみではない疼痛経験の抑制と促進を持っています。 良い治療家はリラックスしやすい部屋に入って来て、誰もあなたの痛みを抑えることができなかったかの理由（でたらめな可能性のある）を説明し、彼等がその答えを持っていると自信たっぷりに安心させるでしょう。すると、あなたは理解されていると感じ、かすかな希望が湧いてきます。あなたの脳は、不安を緩和するかもしれない、あるいは抑制を引き起こし、潜在的ないかなる侵害受容性シグナルの促進の減少を引き起こすかもしれない化学物質を送り出します。化学的バランスは、痛みに対して‘マイナス’の可能性へ揺れます。セラピストが疼痛性刺激や、あなたの脳にとって新しい、今までにない運動情報の噴出を提供すると、突如、痛かったXXXが変化して、幾分良くなったかのように感じます。おそらく、その部位は緩んだ、あるいは強くなったように感じるかもしれません。これは素晴らしいことですが、どうか、この変化、あるいは注意を逸らすことと解決策を混同しないでください。 短期的な成功は明らかに有益ですが、最大の成功をもたらすのは、行動における長期的変化であることを忘れないでください。