マイクロラーニング
隙間時間に少しずつビデオや記事で学べるマイクロラーニング。クイズに答えてXPとKoinを獲得すれば理解も深まります。
機能的運動は過剰になりえるか？ パート1/2
過去数年間、私は確実に人体の理解のし方に関して、転換期を経験しています。脳を私達の行動全てを司る指令センターとして評価し始めるようになり、以前に行っていたより機能的／生体力学的なアプローチから離れはじめています。これは、私の周りにいる数名の先駆的人物によって促進されています。そして、たとえ彼らが他者が共に追随することを嫌うのではと時々感じたとしても、私の目を開かせてくれたことに感謝しています！私はここに至るまで、認知的不協和に苦しんできたことに、間違いはありません。 私の最優先目的は、常に、人々を彼らの機能において（彼らにとっての）最適な動作に戻すことです。私は、重力、床反力、質量、モメンタムのように、彼らに作用しているものが関連する体位において、彼らの遂行したい動作をどのように遂行するのか、ということにいまだに関心を抱いているため、歩行評価のような、動作評価の多くは、常に一貫しています。それは、それほど生体力学的ではなく、私は、骨、関節、筋肉の機械的な動きよりも、肉の部位（筋肉）を制御している脳の能力をより評価しています。 しかし、私は、視覚系や前庭系（これらの部位が働かなければ、身体も動かないのです！）、感情や既往傷害の記憶のように、多くのものが運動にも影響を与えることができるということを実感しています。私にとって、痛みもまた変化しています。痛みはもはや、単純に乏しい生体力学的動作の結果ではなく、脳内の多くの要因と連結したものであり、しばしば私達の構造、あるいはフィードバック系とは、全く何の関係もないこともあります。しかし、今はそれについて深く言及するタイミングではありません。 ひとつのポイントは、いくつかの団体において、人々は痛みを多くの要因を持つ多角的なものとして見始めているということです。Melzack氏の唱えるニューロマトリックス理論（1999年）は、痛みと痛みの科学に新しい光を投げ掛けています。動作は、同様に複数の要因によるものであり、生体力学の領域の外側から起因する多くの要因を持つ“動作ニューロマトリックス”として、関与する要因を見せ始めています。私達は、“動作ニューロマトリックス”に影響を与えるこれらの内因と外因の概要を単純に説明しようとしています。 （Melzack 1999年） ひとつの新しい考え方は、なぜ機能的／生体力学的アプローチが過去の成功を可能にし、同様にいくつかの失敗の説明をも可能にしているのかを私達に理解させてくれています。 ひとつの結論は、ある人達にとって複雑な機能的動作は、彼らの身体には扱いきれない可能性があるということです。せいぜい、それほど効果が無いかもしれないでしょうが、より状況を悪化させてしまうこともあり得るのでしょうか？ 誰かに達成すべき運動タスクを与えると、彼らは自分たちの持つ運動能力を用いて、運動タスクを達成する方法をみつけることを私達は知っています。多くの場合、彼らが利用可能で、普段利用している運動経路を使うことによって、彼らはその方法を見つけます。私達が何も変化を与えていないこれらの“機能的”パターンを彼らに与えることは、単に彼らが以前から持っている動作を強化したに過ぎません。複雑な運動が多くの関節を巻き込めば巻き込むほど、私達がより使いたい対象とする関節よりもむしろ、異なる部分を利用する身体の能力がより必要になります。もし私達が、実践的手技や運動指導を通して、運動をより良く見せることに成功したとして、外部の助力無しに、自力でこの状態を保つことができるのでしょうか？人々はソフトウェア（運動パターン）をうまく起動するためのハードウェア（脳とニューロン結合）を持っているのでしょうか？私が好んで使う比喩に言い換えるならば、“プレイステーション３用ディスクを1980年代の磁気テープ記録方式コンピューターで起動させようとすること”なのです。 純粋にフィードバックに基づいたアプローチは、ハードウェア（脳）が設定されていることを決定づけます。しかし、刺激的で目まぐるしい脳科学の世界は、異なる見解を示しています。 参照文献 Blakeslee S & M, The body has a mind of its own, Random house, Sept 2008 Butler D et al, The sensitive nervous system, NOI group publications, 2006 Doidge N, The brain that changes itself, Penguin group, January 2008 Forencich Frank, Topiary physiology, Go Animal Harris AJ. Cortical origin of pathological pain. Lancet 1999;354(9188):1464e6. Luomajoki H Moseley GL, Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients with back pain and healthy controls, BR J Sport MED 2011 Apr;45(5):437-40 Melzack R, Pain and the neuromatrix in the brain, Journal of dental education, volume 65 No12 Moseley G, Flor H, Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain, Neurorehabilitation and neural repair, XX (X) 1-7 Moseley G, et al, Cortical changes in lower back pain:current state of the art and implications for clinical practice, Manual therapy 16 (2011) 15-20 Moseley G L, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain, Manual therapy (2003) 8(3), 130-140 McCabe CS, Haigh RC, Halligan PW, Blake DR. Simulating sensory-motor incongruence in healthy volunteers: implications for a cortical model of pain. Rheumatology 2005a;44(4) McCabe CS, Haigh RC, Halligan PW, Blake DR. Re: sensory-motor incongruence and reports of ‘pain’, by GL Moseley and SC Gandevia. Rheumatology 2005b;44:1083e5. Rheumatology 2006; 45(5) McCabe CS, Haigh RC, Ring EFJ, Halligan PW, Wall PD, Blake DR. A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology 2003;42 (1)
コーキネティックの“運動ニューロマトリックス” パート2/2
私達の運動は、生涯にわたって集められた、これまでの内在的、外在的経験によって構成されています。身体を純粋な機械的構造物として見ることは、‘運動ニューロマトリックス’と脳の役割、私達の運動においての神経系と記憶の役割の構成要素となる経験の奥深さを見落とすことになります。脳と脳の様々な入力をみることによって、運動制御レベルでの今後の問題に関しての、これまでの運動の問題の影響を理解することができます。研究が、今後発生するかもしれない傷害の予測のための大きな判断材料は、過去に発生した傷害であると示しています。 “痛みへの順応は、短期間の利益がありますが、潜在的な長期の影響を伴います。” Hodges (2011年) 私達の日々の要求と姿勢、これまでの運動における問題と感覚入力は、私達の今後の運動において何が起こるかを決定する際に、大きな役割を果たしています。既往痛は、脳内の運動皮質と感覚皮質に変化を引き起こし、私達の運動潜在能力を制御します。痛みを取り除くことがリハビリテーションの黄金律ですが、これまでの運動が評価されたり、復元されたりすることは滅多になく、私達は症状、あるいは痛みを軽減するアプローチをとります。この変化した運動は、後になって局所的、あるいは全体的に、潜在的な運動における問題と痛みを作り出す可能性があります。これは、身体が経験している問題の原因として、足のような特定の構造に目を向けるように、より生体力学的、あるいは姿勢に関する先入観にとらわれたモデルから離れることを意味しています。発表されている研究は、経験した痛みに関連する特定の病理学的機序を一貫して支持しているわけではありません。 “痛みは、痛みのある、あるいは損傷部位を保護するために、運動戦略を変更しようと強い刺激を与えますが、痛み、あるいは傷害の解決は、必ずしも初期パターンに戻るための刺激を与えることではありません。” Hodges (2011年) 実際に、痛みは実際の損傷というより、ニューロマトリックスの中に含まれている全ての情報に基づいた、体組織の健康に対する身体の見解なのです。 治療用ベッドのように、閾値の低い方法で評価することは、傷害、あるいは制限に関連する運動の問題を発見するため、環境要因を作り出すことを可能としないかもしれない、ということを意味しています。 私達コーキネティックでの、評価におけるSAIDの原則は、身体は私達に“課された要求への特異的な答え”を与えてくれるということを表現しています。評価の要求が変化するにつれて、要求への反応も変わるでしょう。これは、エリートレベルの競技者において特に重要であり、競技者全体において、より重要なものです。 私達は下記のモデルを模範として、脳が機能すると信じています： パターン − 状況の認識記憶 知覚 − 感覚フィードバックの解釈 予測 − 反応‐低下した運動と痛みを含む 身体に、運動における本質的な運動ニーズに由来する、正しい感覚情報のパターンを与えることによってのみ、機能的な状況における、評価／治療の状況から離れた、機能的な状況において起こる、身体からの真の反応、あるいは予測を得ることを期待することができます。問題はしばしば、単に運動指令／計画、あるいは運動状況に応えて起こるであろうことへの意見、あるいは予測なのです。感覚処理の観点から起こることのほとんどは、単に毎分毎に変化可能な解釈、あるいは知覚なのです。神経信号は、“運動ニューロマトリックス”内に含まれている他の要因に従って、中枢レベルにおいて増幅され、あるいは減衰されます。 “痛みは、ただ単に傷害に対する反射的反応というより、生命体の健康状態に関する見解です。疼痛受容器から脳内の‘痛覚中枢’への直接のホットラインは存在しません。” VS Ramachandran 私達の感覚系はまた、‘運動ニューロマトリックス’における中心的存在です。 私達の感覚の全ては、その環境においてナビゲートする必要がある利用可能で大量な情報をうまく処理するために、私達の動き方に影響を及ぼします。この感覚情報における不整合は、準最適運動と痛みを引き起こす可能性があります。感覚系は、単に私達の運動情報のみでなく、より重要であるかもしれない視覚系情報や前庭系情報も含みます。 “神経障害痛のような感作、阻害された神経系において、感覚運動不調和は痛みに寄与、もしくは痛みを維持する可能性があります。” Moseley and Flor (2012年) ストレスホルモンのレベル、食事、水分補給状態、呼吸を含む体内の健康状態はまた、私達の運動レベルと疼痛レベルに影響を及ぼします。また、運動能力を考慮する際には、‘運動ニューロマトリックス’も含まれます。 本物の環境の中で、効果的な運動、感覚系、健康を通して、‘運動ニューロマトリックス’と関わることによってのみ、私達は個人と彼らの運動潜在能力を本当に理解することができるのです。 参照文献 Blakeslee S, The body has a mind of its own, Random house, Sept 2008 Hodges P Walker K, Moving differently in pain, PAIN 152 (2011) S90–S98 Jackie Yuanyuan Hau et al, “Regulation of axon growth in vivo by activity based competition” Nature, 2005 Vol. 434 21 Kandel E et al, Principles of Neural science, fifth edition, November 2012 Lederman E, The fall of the postural–structural–biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain, CPDO Online Journal (2010), March, p1-14. http://www.cpdo.net Melzack R, Pain and neuromatrix in the brain, J Dent educ, 2001 Dec, 65(12):1378-82. Moseley G, Flor H, Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain, Neurorehabilitation and neural repair, XX (X) 1-7 Moseley L et al, Cortical changes in chronic low back pain: Current state of the art and implications for clinical practice, 3rd International conference on movement dysfunction 2009 Moseley L, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain, Manual therapy 2003, 8(3) 130-140 Ramachandran VS et al, Touching the phantom limb. Nature. 1995;377:489-490. Ramachandran VS and Blakeslee S, Phantoms in the brain, New York: William Morrow, 1998
コーキネティックの“運動ニューロマトリックス” パート1/2
運動への多元的アプローチ ‘動作ニューロマトリックス’モデルは、単なる骨、関節、筋肉の機械的操作以上のものとして、私達の運動を表現するように作られています。私達が下記のモデルにおいてリストしている入力のすべては、どのように私達の脳が運動を認識し、反応するのかに影響します。 身体の運動は、脳の‘出力’である神経系の過程の肉体的表現として見られるはずです。下記の図表の中央にある絵は、運動の‘出力’を表し、周囲の‘入力’によって影響されています。私達はしばしば、運動を、脳が受け取り使用する多くの‘入力’によって影響され私達の動作、あるいは運動の‘出力’を決定するためのものとしてよりも、純粋に身体の‘出力’として見ています。 このモデルは、痛みと痛みの経験の形成に多く寄与する‘入力’の多元的モデルを導入しているMelzack氏の“ニューロマトリックス”によって影響されています。痛みに関する従来の考え方からの最も大きな脱却の一つは、ニューロマトリックスにおいて、痛みは、単に‘入力’、あるいは身体からの信号ではなく、脳の‘出力’であるということです。 Melzack氏は、下記のように説明しています： 私はネットワーク全体を分類していて、それらの空間分布とシナプスの結びつきは、最初は遺伝的に決定され、後にニューロマトリックスとして、感覚入力によって形作られていきます。 私達の‘ニューロマトリックス’を通って流れる全てのものは、感覚入力によって形作られています。‘入力’は、根源で‘神経信号’を作り出している‘入力’というより、ただ‘ニューロマトリックス’からの‘神経信号’、もしくは‘出力’パターンを引き起こすだけなのです。この例は、‘ニューロマトリックス’からの痛みの‘神経信号’と結果として起こる痛みの‘出力’を引き起こしている感覚入力というより、末梢で作り出され、脳と‘ニューロマトリックス’に伝達された痛みなのです。ストレスレベルのような‘ニューロマトリックス’への他の‘入力’は、痛みの‘神経信号’‘出力’に影響を与え、調節することができます。私達はまた、身体組織と構造からの感覚‘入力’の代わりに、痛みの‘出力’を持っているかもしれません。 私達の“運動ニューロマトリックス”は、ニューロマトリックスのひとつの出力、運動を強調するように作られています。それは、補正、順応、置換というよりも、むしろ‘ニューロマトリックス’からの多くの出力の中の一つにおける焦点と見解なのです。タイトルに‘運動’を添加した理由は、この焦点を強調するためです。 実際、私達が痛みのプロセスを知覚する方法とは反対のものとして、‘運動出力’の背後にあるプロセスをみることさえできます。痛みは、実際には‘出力’である場合にも、主に‘入力’としてみられます。運動は、しばしば多くの‘入力’と要因を無視して‘出力’としてみられます。 同様に、私達の独特な運動を作り出すために、運動は脳によって調節された、数多くの要因によって影響されていると、私達は信じています。 経験（脳） 過去の運動傷害既往歴 意欲 価値観と信条 感情 論理 痛み 皮質マップ 潜在意識 意識 外因 外部の脅威 環境 三次元空間 娯楽、スポーツ、職業 姿勢 重力 床反力 質量とモメンタム 構造 筋肉系 骨格系 神経系 結合組織 異常性 健康状態と活力 呼吸 栄養 水分補給 細胞エネルギー ストレス 習性 睡眠／覚醒サイクル 消化器官の健康状態 解毒器官の健康状態 感覚 視覚 前庭 聴覚 運動感覚 嗅覚 味覚 触覚 このモデルは、私達の運動において、脳が制御因子であるということを前提として機能します。実際に、私達の脳は、脳自身を再配線することが可能で、脳が通常使用する結合を強化していて、使用しない結合を低下させています。これが、神経剪定として表現されるプロセスです。 “神経伝達物質の放出がより不活発な軸索分岐が後退する一方で、神経伝達物質の放出がより活発な軸索分岐は、特定の神経筋部位において持続し、多ニューロン神経支配の標準的な除去を引き起こします。” Jackie Yuanyaun Hau他 これは、私達の神経連絡の観点から、“使わなければ、失われる”ということを難しく表現しているわけですが、脳科学と神経可塑性の主要原理の一つなのです。 この再配線は、私達の特有な‘はっきりとした運動特徴’、あるいは個人の運動の潜在能力を定義する神経回路を作り出す、私達の記憶、構造、感覚系、活力、環境を含む複数の入力に基づいています。この全ては、良好な運動を行い、生きるために、感覚系と運動系がお互いに依存し合い活動する大脳皮質において起こります。これらの皮質領域は、現在、私達の運動と痛みの両方を理解するために、必要不可欠なものとして考えられています。 “感覚地図からの一定で正確なフィードバック無しには、運動地図は役目を果たすことができません。そして、相互退化のフィードバック・ループがセットアップされます。感覚地図が悪化すると運動地図も悪化し、そして、感覚地図はより悪化します。” The Body Has a Mind of its Own（邦題：脳の中の身体地図～体は独自のマインドを持っている～） Sandra and Matthew Blakeslee著 “痛みが持続する際に発生する変化の一側面に、一次感覚皮質における痛みを伴う身体部位の固有感覚表現があります。これらの表現は、脳が動作の計画を立て、遂行するために使用する地図であるため、運動調整に影響を与えるかもしれません。身体部位の地図が不正確になると、運動調整は阻害されるかもしれません。皮質の固有感覚地図の実験的混乱が、運動計画を邪魔するということは認識されています。” Lorimer Moseley：南オーストラリア大学健康科学学部 臨床神経科学科教授・理学療法学科長
腰痛を抱えるクライアントを救うトレーナーのための手引き パート2/2
そこで、あなたはどのように手助けできますか？ 記事の冒頭での腰痛に関連する多くの要因のいくつかを振り返ってみるならば、それらの大部分は、トレーナーの影響を受けえる可能性があります。 トレーナー達は、最も優秀な者にとってさえ扱いにくく議論を引き起こすテーマである、病理学や診断のように、ほぼすべての領域において援助の手を差し伸べる立場におかれています。腰痛診断の複数要因の解釈における良い記事がここにあります*ここをクリックしてください*。 痛みと痛みの恐怖、あるいは“腰を痛めること”は、人々の活動レベルに影響を与えます。資格を有したトレーナーの監視の元よりも、何が活動レベルを向上させるためのより良い方法なのでしょうか？ 簡単です。運動が手助けしてくれます。ただ運動そのものではなく、どのくらい動くことができるのかという知覚、そして、そうするための信頼度が必要なのです。これは‘制御部位’と呼ばれていて、腰痛の良い結果において重要なのです*ここをクリックしてください*。 腰痛を持つクライアントにとっての適切な活動レベルを見つけ出すことは必要不可欠です。これは‘段階露出’と呼ばれていて、日常的にジムに行く人達が行うような、あるいはプロフェッショナル達が理解している‘トレーニング’というよりも、ただ簡単に動くことが、ある人達にとっては、本質的に素晴らしいことだということを意味しているのかもしれません。特定のウエイトトレーニングや、特定の筋力強化に焦点を置くことは必要ないのかもしれません。 一例として、時折、人々は屈曲時に屈曲への恐怖、あるいは痛みの恐怖のように、特定の運動に問題を示すことがあります。これらの運動を問題的なものとして見るのではなく、それらの運動を再導入しようとすることが重要です。彼らが間違った方法でスクワットをした際に、椎間板が‘破裂する’だろうとただ説明することは、私達がどのように言葉が損害を与えるのかを理解していれば、有益ではありませんし、恐らく事実でもないでしょう。人々は、日常的に身の毛がよだつようなフォームでスクワットを行っていますが、大部分の人達は椎間板を‘破裂’させません。 そうではなく、どのように人々が制限無しで気持ち良く運動できる状態に戻すかが、主な目的であるべきです。以前に問題であった姿勢を、最小限の不快感を伴いつつ、ゆっくりと導入することは、機能的能力の増大に最重要です。 コー・キネティックには、適切な活動レベルに関して考える際に便利な負荷のレベルの尺度があります。 多様性 観察される一貫性のある要因の一つは、人々が進んで運動戦略を変える量を減少させる腰部の‘防御’です。痛みは、更なる問題の原因となる、運動の変化を引き起こす可能性があります。私達は、痛みの原因を特定することはできないかもしれませんが、運動における痛みの影響には確実に気づいて、それを覆そうとしているのです。 痛みの複数要因という性質を考慮すれば、これは、‘コアスタビィティ’のように、単独の関係が無いかもしれない要因を突き止めようとするよりも、より賢明のように思えます。 単純に、人々がリラックスして、より変化に富んだ形で動ける手助けが、トレーニング・インプットの最高の方法かもしれません。この目的は、人々の知覚と、その結果として、運動と運動課題に反応する方法を‘再調整すること’です。 靴ひもを締めることによって起こりえる損傷の程度は、最低限です。ある人達にとっては、この低レベルの運動への彼らの反応が、ない損傷の程度とは比例していない可能性もありますが。 私のお気に入りの格言の一つは、インド人神経科学者のV.Sラマチャンドランによるものです： “痛みは、単なる傷害への反射的な反応というよりも、生命体の健康状態についての見解である。疼痛受容体から脳内の“痛覚中枢”への直通ホットラインは無い。” 前向きに見解に影響を与える方法は、トレーナーにとって、重要な考慮すべき事柄であるべきです。変化に富んだ運動と脅威として認知される運動を段階的な方法で導入し、感覚を鈍感にするために漸進的に負荷を掛けることは、腰痛への賢明で実用的なアプローチのように思えます。 運動の多様性は、特に腰痛を持つ集団において、痛みの影響を受けるということが、研究の中で一貫して示されており、そのため、運動の多様性は、治療上のいかなるプログラムにおいても、論理的に取り組まれるべき要因であるべきです。 この領域において、私は偏ッ多感替えをしているでしょうが、望むべくは、私の偏見は、お気に入りの持論ではなく、入手可能な証拠に基づいたものなのです。 私達は、腰痛を経験している人達の関節と筋肉内レベルでの運動の多様性の減少を見ることができます*ここをクリックしてください*。 この研究は、運動の多様性が腰痛によって影響を受けていたということと、痛みが弱まった後、これらの運動の変化が依然として残っていたということを発見しました*ここをクリックしてください*。 腰痛を経験していて、その後、感度レベルにおける認知知覚と中枢神経系の適合性に変化があり、将来の腰痛発生率に寄与する可能性のある運動戦略を変えられた数多くのクライアントを抱えているかもしれませんから、これは重要です。 この記事の中での腰痛に役立つキーポイントの概要です： 言葉は、損害を与えることもあれば、助けにもなることを覚えておくこと。 特定の診断を手に入れるのは難しく、単一の要因と結び付けられる可能性は低い。 運動が手助けになる。 特定の運動、エクササイズ、筋肉よりも、多様性を考えること。 段階露出とゆっくりとした漸進的な荷重。 安定化と剛性よりも弛緩を導入すること。
腰痛を抱えるクライアントを救うトレーナーのための手引き パート1/2
腰痛の研究は山のようにあり、私達がソーシャルメディアやインターネットで読んだことが何と書いてあろうと、簡単な治療法と腰痛が起こる原因のどちらも見つけることができていません。 私達に安定性を与えてくれる特定の筋肉、もしくは筋肉群の強さ、あるいは‘正しい’発火については、フィットネス界のいたるところで、多くの人が執着していますが、それら多くの力学に基づいた理論を裏付ける確固たる根拠はありません。 以前、私は‘コアスタビリティー’の概念の背景にある根拠に注目したことがあります。 ‘非特異性腰痛’のような全ての研究や診断のために、長い間、医療界はこの問題に困惑しています。これは力学と単純な二元的思考を優に超えている問題であることがより明らかになっています。 腰痛に影響を及ぼす可能性のある要因は、下記の図からもわかるように数多くあります。各個人に基づいて、それら全てが様々な度合いで考慮される必要があるかもしれません。 もし医療界が、過去２０年以上にわたり、この問題を理解しようと努力していたのであれば、コース案内に何がうたわれていようとも、教祖的指導者が開催するいくつかの週末コースに参加することで、このとらえどころのない問題への答えを得ることは恐らくできないでしょう。 何が問題を引き起こしているのか、あなたには全く分かっていない トレーナーが止めるべき最初のことは、原因を見つけ出そうとする、あるいは治療しようとすることです。あなたのコア‘インスタビィティ’、あるいは姿勢のような、一般的なジムで下される診断は、入手可能な根拠によって支持されているものではありません。 この研究*ここをクリックしてください* は、腰痛のある集団と腰痛の無い集団の脊椎にかかる負荷の特性を比較しました。痛みのある集団は実際に、腰椎の不安定性を示すというより、筋肉の同時活性化と脊椎の剛性を増大させました。この共収縮は、脊椎におけるより大きな圧縮力と剪断力と相関性があったのです。 この研究*ここをクリックしてください*は、腰椎の湾曲角度とその角度の腰痛への関連性を調査しました。研究者たちは、この研究のために興味深い集団を選びました。それは、炭鉱作業員です！炭鉱作業員は、重い荷物を背負い、かなり極度な姿勢二なることを繰り返します。 これらの研究者たちは、炭鉱作業員における腰椎湾曲と腰痛の相関関係を発見できませんでした。よって、ここでの設問は、“平均的な人達のハムストリングスの緊張、あるいは股関節屈曲筋の緊張が、腰痛の原因となっている腰椎湾曲を引き起こすのか？”ということです。これは、最近の研究に基づいても、決して簡単に仮定を立てられるものではありません。 もし誰かが腰痛の‘解決策’を提案するのであれば、彼らの治療法が腰痛に関連する要因に影響を及ぼしている、あるいは腰痛に効果があるという、十分な根拠をあげなければなりません。これは、潜在的な問題、あるいは解決策として、呼吸、視覚、足、もしくは赤ん坊の転がり方のような、様々な主張にも当てはまります。 類まれなる主張は、類まれなる根拠を必要とするのです！ 根拠によって支持されるまでは、理論はいつまでたってもただの理論でしかありません。フィットネス界は、長い間、入手可能な根拠よりもかなり遅れた理論によって支配されていたり、あるいは単に人々に根拠の提出を全く求めていなかったりします。これは問題です。 言葉は重要である クライアントが彼らのトレーナーに何を言われるか。誤った情報に関する問題が、次の問題をも引き起こします。インターネット上の専門家の受け売りで、十分に練られていない‘診断’は、あなたが思っている以上に、ただ単に損害を与えるだけかもしれません。 言葉は人々に深く影響を及ぼします。人々が腰部に関して抱えている信念は、彼らのある運動を遂行する能力の受け取り方に影響を与える可能性があり、実際に彼らの問題を改善するのではなく、悪化させるかもしれません。 一例として、人々にコア‘スタビリティ’が必要であると言うことは、誰かにとっては、実際に意図していることよりも多くの意味を含んでいるかもしれません。私達が使用する言葉の認知のされ方に関わる記事*クリックしてください*は、多くの人々にとっての、‘インスタビリティ’という言い回しの意味を探っています。 インスタビリティという言い回しは、実際に、“いつ腰を痛めてもおかしくない”、あるいは“何かが少し緩んでいる・・・今にも外れそうだ”というものとして認知されています。 もしあなたが腰に関してこのように感じているとすれば、その感覚は、あなたの運動、あるいは機能にどのように影響を与えるのでしょうか？筋肉の共収縮の増大と弛緩の減少は、すでに腰痛と関連しています。よって、これらのタイプの言い回しを使用することは、実際に、痛みのダイヤルを下げるどころか、上げてしまい、痛みを増大させるかもれません。 言葉が損害を与えるのと同じだけ、言葉は助けになることができます。痛みの教育の分野のリーダーの一人であるAdriaan Louw氏は、痛みの作用の仕方に関しての理解を手助けすることが、人々にどのように好影響を及ぼすかについて着目しました*ここをクリックしてください*。 彼のグループの系統的レビュー“The Effect of Neuroscience Education on Pain, Disability, Anxiety, and Stress in Chronic Musculoskeletal Pain（慢性筋骨格痛における痛み、身体障害、不安、ストレスへの神経科学的教育の効果）”は、下記のように結論付けました。 “慢性筋骨格痛障害にとって、痛みの神経生理学と神経生物学に取り組んでいる教育的戦略は、痛み、身体障害、破滅的状況、身体能力に対して好影響があるという有力な根拠がある。”
ファンクショナルとは、一体何を意味しているのでしょうか？ パート2/2
インプットとアウトプット（続き） ストレングストレーニングは、多くの異なる機能を向上させる、全般的な生理学的効果を身体に及ぼすでしょう。同様に私達は、望むスポーツにおける、パフォーマンス向上のためのクロスオーバーを確実にするために、特定の運動と力ベクトルを鍛える必要があるかもしれません。 私達は、中枢神経系への運動の知覚された脅威レベルが、受傷後に増大することを発見するかもしれません。それは、道理にかなっています。一度噛まれたら、用心深くなるということです。痛みは、私達の警報装置の一つです。私達は、危険に直面した際に、防御するために、痛みや運動系の反応のような、数多くのアウトプットを選択することができます。防御機構の反応は、実際の脅威レベルと常に相関関係にあるわけでないことを、私達は知っています。 しばしば修復される必要のある機能性のひとつの領域は、実際の運動の脅威レベルと神経系がそれを知覚する方法の間の較正です。身体は、危険レベルを決定するために、多くの要素を使います。これらは、感覚フィードバックと過去の経験を含みます。簡潔に言えば、これは、損傷を引き起こした以前の状態に身体をおくことは、その状況への反応に変化を生じさせるかもしれないということを意味しています。よって、望ましい運動への調和の取れた反応を得るために、私達は負荷やスピードのような、運動パターンと変数をかなり明確にする必要があるのかもしれません。これはしばしば、許容レベルから開始し、段階的に露出を行い、最終的には、関連する運動におけるファンクショナルな真の強度レベルに達するということを意味しています。この特定されたプロセスは、多くのリハビリテーションプログラムにおいて不足しており、それは、よりファンクショナルな状況においての、再受傷の要因の一つであるかもしれません。これは、構造的適応において、関連する力ベクトルへの組織の露出にも当てはまるでしょう。 SAIDの原則は、常に存在します。スイミングが、私のゴルフに影響を及ぼす可能性のある、有酸素時のコンディションに影響を及ぼすかもしれませんが、私はそれでも、パッティングの練習をしたいと思います！ 力の発生の割合は、臨床的状況というよりも、ファンクショナルな状況において、私達がより多く目撃するかもしれない変数要素です。例えば、私達の体重をサッカー競技場を横切るように加速させることです。それはまた、前十字靭帯再建手術を受けた患者において、最大筋力の回復のような、より従来型の臨床的変数が使用された後でさえも、充分に開発されない変数要素のひとつでもあります。 痛みを取り除くことは大切です。痛みを取り除くことと、恐怖なく制限の無い活動に復帰可能な程に強健であることは、かなり異なったことです。強健さを達成することができていないのであれば、恐らく、あなたはまだ‘ファンクショナル’ではないでしょう。 私達が行っていることのほとんどは、幅広い観点の両端を含む連続体のように見えます。機能とは関連性のないことを行って、ファンクショナルな結果を得ることは可能ですが、同様に、ファンクショナルな成果を得るために、機能を正しく理解する必要があるかもしれません。しかし、全ては、その個人を中心とし、彼らが今ある状況と目指していることの間のギャップを埋める、論理的プロセスに回帰するのかもしれません。 ファンクショナルな基準 では、もしギャップを埋めたいのであれば、どのくらい遠く、どのくらい高くなど、反対側に何があるのかを最初に知る必要がありますよね？ そうでなければ、橋の作り方が分かりません。 私達の環境におけるファンクショナルな要求を反映すると考え、私が使用している、いくつかの単純な基準があります。このように、常に完全に特定的にならずに、大まかによりファンクショナルになることも可能です。私達は現代的なライフスタイルの中で、変化の乏しい運動習慣を経験しているため、人々の運動経験と能力は、大抵の場合、蝕まれています。これは、私達の神経、筋肉、結合組織、脳の健康にとって、何を意味しているのでしょうか？ 能動的 クライアント主動で行い、運動スキルと疼痛反応を変化させるための能動的学習経験を作り出し、習慣、行動、パターンを壊すことです。 統合 複数の部位を動員し、運動連鎖を使用する運動を用いることで、多くの構造を通して、力の総和と散逸が可能になります。 三次元的 多くの‘エクササイズ’は、多次元世界と多次元関節環境の探求に関して、制限されています。三次元的であれば、運動能力と運動の多様性を増大させることが可能です。 身体の重心を動かすこと 身体重心をうまく制御すること。ウォーキング、ランニング、投球を考えてみてください。ほとんどの機能は、どこかに減速と加速を含んでいます。 タスク駆動型 私達の運動のほとんどは、タスクを遂行するための要求によって動かされているのであって、個々の筋肉を収縮させるためではありません。持ち上げること、引くこと、手を伸ばすこと、曲げることは、いくつかの例です。これらの活動において、それぞれは、特定の方法ではなく、様々な方法で遂行される必要があります。 力との相互作用 耐え、利用する必要のある重力と床反力に私たち自身をさらすこと。これは、段階的に行う必要があるかも知れません。
ファンクショナルとは、一体何を意味しているのでしょうか？ パート1/2
ファンクショナルという言葉は、日常的にトレーニング、リハビリテーション、治療に結び付けられていますが、実際何を意味しているのでしょうか？定義はあるのでしょうか？ それは、様々な人達にとって、様々なことを意味しているかも知れませんし、実際は、全く何も意味していないのかもしれません。まさにこの理由で、私達がここで使用する用語は、“価値のある運動”、あるいは“意味のある運動”ですが、全ての流行の言葉同様、人々はファンクショナルという言葉を認証し、好むようでもあり、時には、その用語に対して、とても強い否定的な感情を抱いているように思われます。 評価、あるいは治療において、ファンクショナルは、臨床的ではなく、受動的というよりも、より能動的な運動を単に意味しているのかもしれません。一つ以上の観点を持つことは重要です。ある一つの状況の中で発生していることが、単純に別の状況に反映されないということは、より明白になってきています。ほとんどの人達が、そのの人生において、臨床環境の外で時間を過ごすわけですから、これは有益な見方であるというのが私の意見です。 それは、身体を分離した筋肉や骨として見ることから離れ、この基本原則に基づき、更に相互作用する部位に関連する運動をエクササイズの基礎とするということをも意味しているのかもしれません。 私達の成果をより高めるために、これらの一般的な基本原則にもう少し磨きをかけることができるでしょうか？それは、特定の問題に関する理解も重要です。もしランニングスキルを向上させたかったり、痛みを改善するためにスキルを変えたいのであれば、私達はランニングの機能とクライアントの走り方をより理解する必要があり、それに従って、歩行の再訓練が発生するでしょう。 機能性に関する私の最初の見解は、まずクライアント主体でありたいということです。これは、私がある専門家に‘ファンクショナル’だと言われた、私が参加した講座、あるいは、YouTubeのビデオで観た一連の動作を選択するのではなく、私は今、目の前に立っている個人にとってのファンクショナルとは何かを、考えているということを意味しています。 私達の目の前に立っている個人にとって、何がファンクショナルであるかを客観的に定義することができますか？私はこの見解に悪戦苦闘しています。 個人 一流のサッカー選手、あるいはおばあさんを想像してみてください。両者は異なる要求、要望、耐性を有しています。彼らは、痛みのない、あるいは、パフォーマンスの向上を伴って遂行したいと思う、異なる特定の運動を有しているかもしれません。もちろん、両者にとってスクワットのパターンは、非常にファンクショナルな運動ですが、全く同じスクワットなのでしょうか？私達が行うことのできるスクワットの方法には、莫大なバリエーションがあります。 おばあさんは、より快適にバラを刈り取るために、回旋と前屈を伴った様々なクワットをしたいのかもしれません。サッカー選手は、試合中の要求に適応するために、様々な脚の幅で行うスクワットを必要としているかもしれません。おばあさんは、長い時間その姿勢を保ちたいかもしれません。サッカー選手は、そのポジションにできるだけ素早く出たり入ったりできる必要があります。 異なる地形、もしくは対戦相手／ボールを取ろうとする行為への反応をするサッカー選手のように、あるいは足を滑らせたことに反応するおばあさんのように、両者は環境要因において、利用可能なスクワット・パターンのレパートリーの中で、能力、多様性、変動性を必要とするかもしれません。両者にとって、従来のジムで行われているスクワットでは、彼らの要求のための万全の準備をすることはできないかもしれません。それは、私達が従来の方法のスクワットを用いることができないということを意味しているのではなく、従来のスクワットに適応することができ、さらに応用することもできるのです。 この能力、多様性、変動性の増加は、再受傷するか、あるいは痛みの無い機能を得るかの違いなのかもしれません。私の見解では、これは確実にファンクショナルです。 このように、何がファンクショナルなのかを定義することは非常に困難になります。定義づける代わりに、私はファンクショナルを下記のように考えています： “個人の要求を認識し、彼らがこれらの要求を遂行、あるいは向上させる手助けをすること” 機能性をいくつもの評価、スクリーニング、運動、あるいは定義に分類することは本当に困難です。柔軟性の無いプロトコルは、可変的な論理的思考プロセスによって置き換えられる必要があるのかもしれません。トレーニングと治療の多くの領域において、それは真実のように思われます。 インプットとアウトプット ‘ファンクショナル’という言葉を議論する際には、２つの学派があるようです。 一つは、望ましい結果を得るためのインプットは、その機能のように見えなければならない、というもの。それは、ゴルフスウィングを向上させるために、私達はゴルフスウィングのように見える、より多くのエクササイズを行う必要があるということを意味しているのかもしれません。もう一方は、インプットは私達に有益なアウトプットを与えてくれる全てのものかもしれないというもの。私達は、運動の複製という点では、直接関連していない何かを行うかもしれませんが、例えば、痛みを取り除く、あるいはドライバーの飛距離を伸ばすことができるのです。 私は、両方の理論に同意します。 関節周辺の運動能力を向上させることは、私達が多くの機能をよりうまく遂行することを可能にしています。それは、単独の機能のようには見えないかもしれませんが、多くのパフォーマンスに影響を与えます。同様に、神経系が異なる姿勢や剛性レベルに対応する手助けをすることは、受傷後に見られるかもしれない防御的な運動系の反応の感受性を低下させることができるかもしれません。さらに、これは非特異性かもしれませんが、多くの特性、あるいは痛みのレベルに影響を及ぼします。 一例として、もしあなたがテニスのサーブのような、痛みを引き起こすけれど、パフォーマンスに重要な特定の運動を向上させたいのであれば、私達はその特定の運動そのものを理解する必要があるかもしれません。もし私が、特定の運動の中で、特定の強度でのみ、神経障害痛を経験しているとすれば、これに関連するスキル（運動／神経パターン）、生体力学、神経力学を誰かに理解してしてほしいでしょう。どのくらいの頻度で人々は、“XXXをする際に、痛みがあります”と言うでしょうか？私達はその状況を評価する必要があるのです。
コアスタビリティ − 重要なのか？エビデンスをみる パート3/3
有効性 Xue-Qiang Wang およびその他(2012年)は、コアスタビリティ・アプローチの特定の有効性を研究する目的で、“A Meta-Analysis of Core Stability Exercise versus General Exercise for Chronic Low Back Pain（慢性腰痛におけるコアスタビリティ・エクササイズと一般的なエクササイズを比較したメタ分析）” を実施しました。メタ分析は、単回調査よりも正確性を提供し、アプローチと個々の研究のサンプルサイズの変動を考慮に入れていますが、十分な均質性が必須とされています。包括的な用語“コアスタビリティ”において、アプローチ間で多くの変動をもつこの種の研究は重要です。 この研究者達は、コアスタビリティ・エクササイズと一般的なエクササイズを比較したRCT’s（無作為対照化試験）のみを含みました。彼らは疼痛強度、腰部の特定機能の状況、生活の質、常習的欠勤に焦点を合わせました。28件の研究の内、わずか5件だけが、研究基準を満たしていました。RCTは、治療と結果の因果関係を究明することを願って、介入の有効性と効果を見つけ出す代表的なアプローチであると考えられています。多くのコアスタビリティに関する研究が、対照群や、介入の関連性を価値のあるものにすることが可能な基準、自然治癒、あるいは慢性腰痛のように周期性病変においてみられる平均値への回帰のような、介入と結果に関連するかもしれない第三因子を排除する基準など、必要な基準の全てを盛り込むことに失敗しました。それ故に、このメタ分析において、全てを盛り込んだ研究は、少数に限られたのです。時に、何もしない対照群が用意されることもあり、よって、本質的に、二つの異なる介入を比較するのではなく、‘何もしない’グループよりも ‘何かする’グループが有利に働くような 研究もおこなわれています。しかし、この決定は、通常、倫理に基づいています。もし根拠が通常のケアに何の効果もないと示唆するのであれば、倫理的に‘何もしない’対照群が利用されます。しかし、もし根拠が通常のケアに効果があると示唆し、目的が介入（例：コアスタビリティ対通常のケア）を比較することであれば、倫理的に通常のケアが与えられるべきです。 これは、興味深い結果を生み出しました。短期間での、コアスタビリティの介入における痛みと障害の程度は、一般的なエクササイズよりも優れていました。しかし、慢性腰痛について考察していることを考慮すると、6か月では有意差は認められませんでした。よって、コアスタビリティ・アプローチは短期間で、何らかの効果をもたらしましたが、慢性腰痛の治療には効果がなかったということになります。彼らの実際の結論は下記のとおりです： “一般的なエクササイズと比較すると、コアスタビリティ・エクササイズは、短期的には、痛みの減少に対してはより効果的であり、短期的に腰痛を患っている患者の身体的機能を改善させるかもしれない。しかし、長期的には、一般的なエクササイズを実施した患者に対して、コアスタビリティ・エクササイズを実施した患者において、痛みの強さに有意差は認められなかった” コアスタビリティ群における、より優れた短期的成果についての考えられる原因は、いくつかのコアスタビリティ・エクササイズにおける低負荷／低強度に関連していて、そのために、患者の耐性が優れていた可能性があります。しかし、これは純粋な仮説でしかありません！ Mannionおよびその他(2012年)は、 “Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function（慢性腰痛の治療における脊椎安定化エクササイズ：良好な臨床結果は腹筋機能の改善とは関連していない）” において、素早い腕運動の間の“腹部ホローイング（ドローイン）”時に、腹横筋、内腹斜筋、外腹斜筋を活性化する能力の向上との関連性に着目しました。この研究もやはり、Hodgesの最初の研究のパラメーターと一致しています。 治療前から治療後にかけて、障害レベルと平均疼痛レベルにおいて、多少の改善はありましたが、それらの改善は、筋活性化の変化と優位に相関しているわけではありませんでした。テストされた筋肉のうち、腹横筋にのみ、随意収縮における改善が確認されました（確率値4.5% P=0.045）。 彼らは下記のように結論付けました： “側部腹筋の機能の基準値、あるいは安定化エクササイズ・プログラム後の改善は、良好な臨床結果における統計上の予測ではない。従って、治療結果が、これらの体幹筋群エクササイズの特定の効果に起因すると考えるのは困難である” Marshallおよびその他 (2013年)は、“Pilates exercise or stationary cycling for chronic nonspecific low back pain: does it matter? a randomized controlled trial with 6-month follow-up 研究においても、短期的に対象とした特定の腰部エクササイズ（SEG）は、対象としていない介入（この場合はサイクリング）よりも優れた結果を示したようです。特定の体幹エクササイズを行ったグループにおいて、8週間後に障害は著しく低下しましたが、痛みはそれほど低下しませんでした。恐怖回避思考は、SEG群では8週間後に減少しましたが、サイクリングマシン群では６カ月かかりました。 しかし、６か月後には２つのグループ間で、臨床的に重要な変化に関する差異は報告されませんでした。患者群には慢性的性質があるため、短期的な成功の程度は、長期的な結果ほど重要ではありません。長期的には、結果として両方の介入は類似しており、研究者は、慢性腰痛に対して、どちらも推奨しえると結論付けました。 コアスタビリティ・エクササイズの介入における短期的な結果は、コアスタビリティにだけ起因するのでしょうか、あるいは患者の信条のような他のメカニズムに起因するのでしょうか？より一般的な介入と比較する際に、長期的有効性の欠如に対して、短期における改善の方が優れている理由を理解することは有益でしょう。 興味深いことに、研究者たちはこう述べています： “ＳＥＧ（特定の腰部エクササイズ）群において報告される、自己報告による測定における改善の大きさは、サイクリングマシンと比較して、より臨床的に普及しているリハビリテーション・エクササイズである、ピラティスを受けることへの参加者の先入観によって困惑させられているかもしれない” 長期的な結果が類似しているにもかかわらず、患者達は一般的な運動が損傷を与えると認識しているかもしれないのに対し、コアスタビリティ・エクササイズは、慢性腰痛に対して、とても良く浸透しています。 結論 私達は、より一般的なエクササイズと比較して、‘コアスタビリティ’エクササイズによるいくらかの短期間の効果を考察したものの、このアプローチは、長期間にわたって、より効果的であるようには思えません。慢性的性質を持つ患者グループのニーズを考慮すれば、この種の介入は、慢性腰痛を持つ患者において、特定の治療形態としては効果が無いと見なされる必要があるでしょう。認識されている臨床的に‘関連のある’治療を受けることは、短期的信条に影響を与えることができるのでしょうか？あるいは、ひょっとすると、低負荷に起因した、より優れた耐性のせいでしょうか？この背景にある考えられるメカニズムをより明らかにすることは、興味深いことです。 典型的な痛みと介入の適合の提案は、中枢神経系における痛みへの、多くの、そして変化に富んだ筋活動の適合を真に反映したものではないかもしれません。慢性腰痛を持つ患者の筋活動パターンは、より近代的な筋電図を用いた、痛みへの適合に関する研究結果に基づき、個体差がありタスク依存の傾向があるでしょう(Hodges 2011年)。 筋活性化のタイミングには、疼痛レベルの減少、あるいは職場復帰の準備の認識と 正、あるいは負の相関があるようには思えません。活性化のタイミングを変化させようとする試みは、実際の活性化の開始にはほとんど影響しないようです。病態生理学的見地、運動制御、心理社会的要因を組合わせたアプローチは、より成功する可能を持つかもしれませんが、これらのアプローチに関するレビューは、この記事の目的ではありません。 多くの運動と運動制御エクササイズは、慢性腰痛にとって有益かもしれません。特に、多様性を持つ活性化戦略を考慮すれば一つの介入の形態が、全ての場合に適しているわけではない可能性があることは、研究結果によって浮き彫りにされるように思われます。 可能な運動における多様性の増大と、個人の機能的欠如とタスク特定のニーズに基づいた特定の運動戦略は、運動に起因する問題において、最良の結果を生み出すかもしれません。もし治療すべき客観的欠如を発見することができなければ、その個人そのものを治療することは、唯一の選択肢のように見えるでしょう。 個体差に焦点を合わせる際、エクササイズへの一般化したアプローチは、一般的にいう‘コアスタビリティ’エクササイズと大差ありません。慢性障害の痛みに関する教育と共に、その他の適用可能な介入と並行して、運動と病理学との関連性は、最良の行動指針であるのかもしれません。
コアスタビリティ − 重要なのか？エビデンスをみる パート2/3
タイミングの問題（続き） Moresideとその他（2013年）もまた、健常者と腰痛から回復した患者における体幹筋の活性化について、彼らの研究論文“Temporal patterns of the trunk muscles remain altered in a low back injured population despite subjective reports of recovery（回復したという主観報告にもかかわらず、体幹筋群の時間的パターンは変化したままである）”の中で着目しています。 Moresideとその他は、低度の疼痛スコアで、進んで仕事に戻る準備ができたと認識を示した回復した患者であっても、彼らはまだ、筋肉の活性化パターンの変化と筋肉の活性化のより大きな振幅を持ってることを発見しました。 これらの場合、‘正常な’筋肉活性化のタイミングと筋活動の回復は、彼らの疼痛経験が低下するのに、必ずしも必要ではない、あるいは疼痛経験の低下の要因とはいえないようです。同様に、特に高負荷と低負荷エクササイズを用いて、これらの活性化パターンを変えようと試みることは無駄であるということも証明しました。記録されたいかなる変化も、痛みの軽減との関連はありませんでした。 これらの人達がまだ筋肉の活性化パターンの変化を示していることから、実際には問題から解放されていたわけではないということを示唆しているかもしれません。これは除外することができません。今後の痛みと筋肉の活性化の両方、あるいは一方の変化をみる経過観察が、これをよりはっきりとさせるでしょう。しかし、体幹筋の活性化のタイミングに焦点を合わせることは、研究が行われた時間枠の中で、特に効果的ではなかったようです。 通常の日常的な治療において、臨床医は、見たところ‘不良な’発火パターンを識別するための、高価な筋電計を持っていません。使用可能な測定基準は、認識されるレディネスと疼痛スコアだけです。 HodgesとTuckerは、彼らが2011年に発表した研究論文“Moving differently in pain （痛みにおける運動の変化）” において、慢性痛患者における筋肉の活性化に関して、異なる見方を示しました。 “既存の理論は、筋肉全体の行動において、相対的に型にはまった変化を予測するが、これは観察されておらず、適合の変数パターンは、臨床の集団の中において、識別される。” 彼は、下記のように続けています: “他の筋肉の行動の変化は、個人特有であり、恐らくタスク特有でもある。これは、筋系が多数の重複性（複数の筋肉が同様の目的を達成する）を持つ体幹のような複合システムにおいて最もよく見られる。” 筋肉の行動の型にはまった変化をみないという事実は、一貫性のある型にはまった行動を作り出そうという試みを制限すべきです。どのようにしたら、何が筋肉行動を変えるのかを知ることができるのでしょうか？もし複数の筋肉が同様の目的を達成するのであれば、様々な人達は、仕事をやり遂げるために、筋肉を動かすための様々に異なった戦略を用いるかもしれません。‘正しい’方法は存在しないという、かなりの可能性がありますが、タスクに関連し、タスクによって変化する筋肉の間には多くの方法があり、それらは、機能に特定した活性化です。 私のお気に入りの引用の一つに、19世紀イギリスの有名な解剖学者Charles Beevorのものがあります。彼の原理にはシンプルに述べられています： “脳は筋肉を知らず、運動のみを知っている” 彼はまた、1903年英国医師会において、“On Muscular Movements and their Representation in the Central Nervous System（筋肉運動と中枢神経系におけるその表象）”と題する演説を行いました。それは、時代の先を行き過ぎたものでした！ 筋肉内と筋肉間の活動と力学的挙動の再分配は、痛みへの防御と負荷の再分配に関わっています。これはまた、痛みの恐怖がある際にも発生する可能性があります。痛みのある、あるいはその周囲／筋肉における抑制と興奮は、臨床的に実証されています（Hodges 2011年）。活性化パターン／タイミングの効果・目的は、防御戦術を提供することです。 神経系は、運動ニューロンの興奮性、皮質抑制、あるいは運動計画の変更とう、広範にわたる末梢と中枢の活動を増大、減少、再分配する選択肢を持っているのかもしれません。 すべての腰痛のための単一の治療法を見つけ出そうとする試みは、身体的・心理社会的に関連する多くの要因を伴う、とても難しい注文のように見えます。 航空会社に勤務する3,020人が持つ腰痛に関する前向き研究“A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury（腰痛の報告に影響を及ぼしている仕事の認識と心理社会的要因における前向き研究）” (1991年)では、痛みの発症において、仕事に対する満足度が大きな要因であることが発見されました。仕事を‘ほとんど楽しんだことが無い’と答えた被験者は、仕事を‘ほとんどの場合楽しんでいる’と答えた被験者より、2.5倍も腰痛を報告する傾向が強かったのです。研究者たちは、個人の身体的、心理社会的、職場環境の要因を考慮に入れました。注目すべき重要なポイントは、腰痛の既往歴もまた今後の腰痛の発生における要因だったということです。
コアスタビリティ − 重要なのか？エビデンスをみる パート1/3
特に腰痛に関して、痛み軽減とパフォーマンスの向上のために‘コア’や‘体幹’のスタビリティと活性化に焦点を合わせた多くのメソッドや治療があります。第１部では、慢性腰痛（cLBP）における‘コアスタビリティ’アプローチの影響に焦点を合わせます。 腰痛のための一般的な処方は、医療従事者から、そして専門家ではない人達からの、‘体幹の安定化’や‘体幹の強化’のプログラムのように思われます。臨床でも幅広く使用(Xue-Qiang Wangとその他 2012年)されると共に、一般的なメディアによる報道によっても証明されています。 活性化パターン、実施、特定の構造の重要性に関して、様々な有力な理論がありますが、この記事は、痛み、身体障害、恐怖回避の信条のような、臨床的な結果に関する研究と根拠を考察することによって、アプローチの実際の有効性に焦点を合わせます。 肝心なことは、これが、人々が本当に気にしていること、単に、それが彼らの痛みを取り除くことができるのかどうかということです。痛みを軽減するためのアプローチの有効性は、本当に痛みの軽減が可能かどうかによってのみ評価されます。 数多くの研究、特に系統的レビュー、あるいはメタ分析を考察することによって、これが、研究のパラメーター、方法論、サンプルサイズにおける、これらの変化を考慮に入れていれば良いと思います。 このような慢性腰痛の広がりの中には、きっと何かがあるはずですよね？ タイミングの問題 1990年代半ばから後半にかけて、HodgesとRichardsonは、腰痛を患っている被験者の体幹筋の活性化に関して、最初の研究を行いました。彼らの焦点の多くは、腰痛を患っている被験者における腹横筋活性化のタイミングの遅延に合わせられました。“Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis（腰痛に関連する腰椎の非効率的な筋肉の安定化−腹横筋における運動制御の評価）”における彼らの結論は： “腹横筋収縮の遅発は、運動制御の欠如を示唆し、脊椎における非効率的な筋肉の安定化を引き起こすと仮定される” 彼らは、“Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb（下肢の運動に関連した腰痛における腹横筋の遅延性姿勢収縮）”と、記録された様々な四肢運動を予測した腹横筋と体幹筋肉の活性化において、一貫した遅延を伴う“Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at different speeds（異なる速度で上肢の運動を伴い腰痛を患う人々における体幹筋の動員の変化）”を含む数多くの研究論文において、腹横筋と体幹筋肉の活性化について研究しました。 腰椎安定化の欠如は、一見したところ、主な焦点は腹横筋に合わせられ、腰痛患者の痛みの経験の一要素であると仮定されました。これは、腰椎の安定と‘不安定性’と痛みを軽減するために、腹横筋とその他の腹筋群の活性化の開始を向上させるためのエクササイズの実施につながり ます。 私達が問うべき最初の疑問の一つは、タイミングの遅延は、痛みの原因なのか、あるいは痛みの影響なのかということです。もしそれが影響なのであれば、筋肉の活性化に焦点を合わせることは、無駄な努力であることを証明しているかもしれません。それが、有効性の指標として、私達が理論だけでなく研究にも着目しなければならない理由なのです。私達は、因果関係ではなく、相互関係をみているのでしょうか？ 症状のある患者と症状の無い患者の間に存在したタイミングの差は、例外的に小さな時間の単位で、50分の1秒、すなわち約20ミリ秒でした。‘コア・ストレングスニング（体幹強化）’という用語もまた人気を集めましたが、測定はすべてストレングスではなく、タイミングを中心に行われたということを指摘しておきます。私の知る限りでは、ストレングスの向上がタイミングの改善を意味するわけではありません。そのような小さな時間の単位では、患者の意識的な制御の域を超えているかもしれず、意識的、あるいは意志に基づく活性化に焦点を合わせたエクササイズを行うのは厳しいかもしれません。 また、どのように体幹筋群が活性化するのかを測定することと、体幹の臨床的パフォーマンスと同様に機能的パフォーマンス像を作り上げるために、異なる運動パターンにおける相対的なタイミングを測定することは、価値のあることでしょう。これは、体幹の活性化に関する、包括的な理解を私達に与えてくれるかもしれません。 Vasseljenとその他 (2012年)は、“Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial（慢性腰痛における深部腹筋のフィードフォワード活性化を用いたコアスタビリティ・エクササイズの影響：無作為化比較試験）”において、低負荷コアスタビリティ・エクササイズ、あるいは高負荷スリング・エクササイズから構成されるコアスタビリティ・プログラムを実施し、8週間以上にわたり体幹筋肉群の活性化の変化に着目しました。変化は、一般的なエクササイズを行った対照群と同様でした。彼らは、それから、体幹筋群のフィードフォワード活性化を、Hodgesの最初の研究で行われたものと同様の腕の運動で比較しました。 8週間にわたる低負荷コアスタビリティ群、高負荷スリング・エクササイズ群、一般的エクササイズ群を含む無作為化比較試験（RCT）の後、腹筋群活性化の開始は、低負荷コアスタビリティ群、および一般的エクササイズ群と比べて、高負荷スリング・エクササイズ群、15ミリ秒から19ミリ秒のみ変化しました。 どのグループにおいても、痛みに関して実際の変化は報告されませんでした。 彼らは下記のように結論を出しました： “慢性腰痛患者における8週間のエクササイズは、腹筋群活性化の開始にあまり影響を与えなかった。活性化開始の変化と腰痛の間に、関連性は無い”
動作をスクリーニングするべきか？ パート2/2
スクリーニングの事例研究 動作だけでなく、私達の持っている情報を集め、スクリーニングを発展、あるいは調整するために、その情報を利用することができるでしょう。そうすれば、スクリーニング電池のように、身体的資質を反映するスクリーニングを集積していくことができるのです。 前十字靭帯損傷はかなり手に負えないもので、シーズン中で最も重要な時期にスタープレーヤーを外すことになるかもしれないわけですから、前十字靭帯損傷の危険をもたらす可能性のある状況に対応する方法に関して情報を与えてくれる何らかのスクリーニングには行う価値があります。 この分野に関する研究は数多く存在しますから、私達が利用可能ないくつかの基準を得ることは容易なはずです。 では、私達は前十字靭帯損傷について、何を知っているのでしょうか？ 前十字靭帯損傷は、片脚に発生する 前十字靭帯損傷は、より高速度／高出力が掛かった際に発生する 前十字靭帯損傷は、膝の三平面全てに作用する力によって発生する 一般的に、着地時、あるいはカッティング／方向転換時に発生する 前十字靭帯損傷の危険性を調べるためのスクリーニングを開始するにあたり、私は動作に基づいたいくつかの基準を持っています。スクリーニングは、迅速かつ簡単に実施でき、できれば複雑すぎる説明、あるいは機器を必要としないものが望ましいですが、これらは必要であれば、後で行う本格的な評価において使用することができます。 始めるにあたり容易であるように、荷重分配の大部分を片脚に置きます。つまり、これは片脚制御の生体運動の分野にあたります。 前十字靭帯損傷が発生する際に反映される、膝に作用する力の向きをいかにうまく制御するのかを見たいと思います。結局のところ、ただ真っ直ぐなラインを上下に、あるいは中へ外へと移動するだけで、膝を負傷にする人は多くはありません。よって、私達は、これらの力を発生させる運動／運動学を取り入れるのです。 基本的な片脚スクワットパターンは、前十字靭帯損傷の原因となる足が地面に着いている状態でのカッティング、あるいは着地動作の際にしばしばみられる、固定された脛骨に対する大腿骨のトップダウンの影響を与えてはくれないでしょう。ここで固めることは好ましいことではありませんが、必然的に経験する関節可動域をどのように制御すれば良いのでしょうか。 選手たちが低速度と高速度において、何を行う能力があるのかを見ることができるようになりたいのです。異なる速度で観察された制御と資質において、大きな差異はあるのでしょうか？また、スポーツにおける傷害や疲労は、しばしば前半と後半の終盤にかけて発生します。 本質的に、スポーツに関連する運動において見られるような、骨盤の運動を経由して膝に作用している、異なるトップダウンの力を提供するように調節された片脚の評価に辿り着くのです。 私達は、膝に作用している力を効果的に減速させる、制御のきいた運動学的な領域を経験することよりも、剛性と硬直を‘制御’として提示することを人々に期待していると、よく思います。 私達は何を期待することができるのでしょうか？ 骨盤に対しての膝の位置（第一趾よりもやや内側） 股関節優位の戦略と膝浅屈曲位 − 負荷は下腿の関節に拡散 制御されていない強い膝の外側偏位、あるいは内側偏位 脚／膝の過度な硬直 下腿の運動戦略の過度な変動性 体幹の位置 運動方向が変化する際、必須とされる外反膝制御の度合は著しく変化します。この映像は、前十字靭帯再建術の５年後のものであり、回転力の要素を含む片脚スクワットを制御している際に、明らかな制御の欠如（明らかな内側偏位）が見られます。
動作をスクリーニングするべきか？ パート1/2
FMSに関しての多くの議論において、先週、私と同じくらいに自説を曲げない人が、大して価値も無い私のブログに、どうしても干渉せずにはいられないらしいので、このブログを書くことにしました。 かなり以前に、ムーブメントスクリーニングについて書きました（ここをクリックしてください）。 恐らく、私達はスクリーニングがああでもない、こうでもないと話をするのではなく、何のためにスクリーニングをすべきなのかに着目するべきなのです。これは、何かを批判するということではなく、異なる視点を示しているのです。 スクリーニングは迅速に実施できて、特定の部位における身体能力に関する見解を私達に与えるべきものです。私達はしばしば、スクリーニングに期待をし過ぎてしまいます。スクリーニングは何が間違っているとか、時には‘理想’に不具合があることを示すかもしれせんが、恐らく、正確にそれが何であるのか、それを矯正する方法については示していませんし、どうするべきであるのかに関しても示していません。そ、うではなく、スクリーニングは、何かをさらに詳しく評価するきっかけになるべきなのです。もしかすると、何かこのように。 スクリーニングにおける低い得点は、より詳細な評価やビデオやセンサー技術の使用を含む、より深い評価プロセスへと導きます。 動作をスクリーニングするべきか？ この記事の要点をまとめるとすれば、答えは、とりあえず、明確な！というところかもしれません。 私の個人的見解では、身体的資質は、恐らく個々の動作よりも重要です。私達が高いレベルの能力で操作する必要があるかもしれない、数多くの資質があり、もしかすると、かなり高い可能性で、これらは傷害の危険性を減少させるかもしれません。これらについては、後ほど説明します。 正しく遂行する運動をいくつも‘選定’することに関る問題は、万人にとっての正しい運動というものは無く、同じ運動を二回繰り返しても、全く同じであるということはほとんどないということです。 あらゆるスポーツの試合をビデオで見て、実際に試合中に行われているバリエーション豊富なスクワットやランジを分析してみると、時には可動域の途中まで、時には最終可動域まで達しますし、またある時には素早く、ある時にはそこまで素早くなかったりします。スクワットやランジは、多様な角度と異なる荷重分配で行われています。 では、制御されたジムの環境下で一般的に行われる動きの、とても厳しく規制され不自然なバージョンの動作を使って、私は実際に何をスクリーニングしているのでしょうか？その動作をその方法で実施することができる能力、そのものをスクリーニングしているのです！ もちろん、ウェイトルームが個人の活動において、主要な環境である場合を除いて、個人的には、ウェイトルーム内ではなく、フィールド上で発生する動作をスクリーニングしたいのです。 本質的に、着目すべきいくつかの基準があれば、いかなる運動もスクリーニングなのですが、多くの人にとって、あまりにも多くのものを示し過ぎているかもしれません。ですから、何かより組織的にまとめられたものへのニーズは常にあるでしょう。 毎回あなたが誰かにエクササイズを教えるたびに、本質的に、あなたが出す指示に対する彼らの理解に基づいて、あなたはスクリーニングをし、適正な負荷を選択するでしょう。その通りです…スクリーニングです！ もしうまくいけば、ただより重いウェイトを選ぶだけかもしれません。私達は、推測をしないように注意しなければなりませんが、負荷とスピードは、“この研究”からわかるように、運動のパフォーマンスに影響を及ぼします。負荷を増やす理由もまた、スクリーニングそのものなのです。 私の考えでは、危険性と動的活動能力の両方を最も反映する生体運動能力は、下記のとおりです： 方向転換 片脚着地／減速 重心の移動とその減速 三平面にわたる片脚バランス制御 片脚のパワー出力 これらの資質の全てが、傷害、受傷後に影響する資質、あるいは運動能力に必須であるというデータがあります。傷害の既往全てが、今後の傷害に関する最も大きな指標になります。 身体的欠陥をスクリーニングすることによって、今後の傷害の発生、あるいは再発を減らすことができるでしょうか？例として、前十字靭帯損傷を持つ女子サッカー選手の着地時の膝制御のための神経筋トレーニングに関して、これが可能であることは確実に理解できます。 そこで、評価のために、これらの資質それぞれをまとめる必要があります。これは、評価される生体運動スキルにチャレンジするために、適正な力のレベルを提供するホップ、着地、ランジのような運動を通して行うことができます。 また、これらの運動が、疲労感、スピード、負荷、あるいは慣れないポジションの増加のような、さまざまな状況で、どのように行われるのかをみることができる必要があります。 問うべきもう一つの質問は、低負荷で、厳格に行われている動作が、その人が試合の中で傷害の危険に晒されているのかどうか、そして、私達が評価プロセスをより深く掘り下げて調べる必要があるのかどうかということを、如実に示してくれているのか？ということです。