マイクロラーニング
隙間時間に少しずつビデオや記事で学べるマイクロラーニング。クイズに答えてポイントとコインを獲得すれば理解も深まります。
臀筋の活動抑制を心配する必要はない パート1/2
臀筋の収縮を感じられない、臀筋健忘症などと呼ばれる状態と痛みとには深い関わりがあると、私達は長年信じ込んできましたが、リサーチを確認してみると、どうも事情は異なるらしい。グレッグ・リーマンが、数々のリサーチデータに基づいて、そこに存在しない機能不全を作り出すのはやめよう、というメッセージを届けるビデオのパート１をご覧ください。
非特異的膝痛は十分な診断である パート1/2
非特異的腰痛症という言葉を嫌う人は多いと思います。解剖学的に痛みの原因が分かれば、患者さんに合わせた治療ができるという前提です。しかし、脊椎において、これはあまり関係ない（例外もあり、それについてはこちらに書きました）だけでなく、他の関節でもあまり関係ないと私は考えています。例えば、膝の話をしましょう。 膝頭痛（正式には膝蓋大腿痛）、腸脛靱帯病変（摩擦症候群ではなく、圧迫性病変と言われていますが、これも何かを伝えるものではありません）、膝関節症（関節を選んでください...これも関係ないのです）、膝蓋腱障害、あるいは前十字靭帯再建の可能性もあるでしょう。 この論争の主なポイント： 診断結果はあなたが何をするかを決定づけるものではありません。 同じ人が異なる診断を受けた場合、そのケアは非常によく似ています（つまり、フレームワーク、あるいは驚くことに「レシピ」に従うのです）。 診断によって、あることがより重要であるという方向に導かれるかもしれません（例えば、筋力をつけなければならない、組織の質を変えなければならないなど）。 基本的なレシピはいつもどのようなものなのでしょうか？ 目標活動の再開と投与（例：ランニングはリハビリになる） 生活上のストレス因子修正 役に立たない信条に対処する ローカルエクササイズ（痛みのある部位） リージョナルエクササイズ（痛みのある部位の周囲関節） グローバルエクササイズ（遠位関節と領域） 健康になる 症状の修正 1. 目標活動の再開と投与 - 目標タスクの負荷管理 まあ、そりゃそうですよね。ここでは、すべての病理に対して、その人の目標タスクは、あなたが操作するもの、つまり典型的な負荷管理であることになります。ランナーと一緒に仕事をするのであれば、ランナーがどれだけ走れるかを管理することになるでしょう。しかし、ランニング、あるいはそれが何であれ、ゴールとなるタスクは、必ず介入の一部としなければなりません。それは、適合を促進するための「刺激」です。それは、多くの人が戻りたいと思う「もの」なのです。動きの準備（または能力）が重要だと考えるなら、具体的なタスクは、その人の準備に最適かもしれません。これについては、「ランニングはリハビリ」をお読みください。 では、治療の指針となるものは何でしょうか？ 晒すべきでしょうか、守るべきでしょうか？これが私にとっての最大の課題であり、多くの人が異論を唱えるところです。目標タスクをやり始める前に、多くの具体的なエクササイズがまず最初に必要だと主張されることもあります。つまり、ランニングに戻る前に、重いレジスタンストレーニングやプライオメトリックワークを行うべきだということです。また、それらの運動はできるけど、ランニングも適度に投与するとよいという人もいるかもしれません。また、ただ走ればいい、それが適応するための一番の刺激になると言う人もいるかもしれません。しかし、この議論は、診断とは関係なく起こるものです。 活動やスポーツへの復帰を導くのは、診断結果ではありません。それは、その人の感受性はどうか、痛みに対する反応はどのようなのものか、翌日の感受性レベル、あるいは関連する障害（例：筋力）などかもしれません。私はここで、いくつかの診断（例えば、前十字靭帯修復 別名ACLR）は、スポーツに戻る前に筋力に取り組みリスクを回避することに賭けるのは間違いないことを認めます。全ての一般的な枠組み同様に、私たちは例外を見つけたいと考えているのです（詳しくは下部に記載）。 2. 生活上のストレス因子の修正または対処 - 本人の「負荷」管理 痛みや怪我は多面的なものです。あなたは、その人の人生に何が起きているかを知りたいのです。あなたが何をするかに影響を与え、あるいは修正するものになるかもしれない、彼らの生活上のストレス因子が何であるのかを知る必要があります。例えば、生活上のストレス因子（仕事上のストレス、感情的なストレス）のレベルが高い人がいれば、それが「リハビリ」のストレスの大きさに影響するかもしれません。繰り返しますが、診断結果がこれに影響することはありません。 3. 役に立たない信条に対処し、痛みの意味を理解する 私達は、痛みの問題に対して楽観的な見方をする必要があります。私達は自分の痛みの耳を理解する必要があります。私達は、動くこと、運動すること、そして生活することが安全であることを知る必要があります。身体的なストレスは、痛み損傷した組織にとって、良い方向に向かう力であることを知る必要があります。膝が外反するのは許されることであり、私達はそのために準備すべきなのです。これらのポジティブなメッセージはすべて、ここにあるすべての診断結果に当てはまるでしょう。 では、治療の指針となるものは何でしょうか？ もちろん、その人自身です。その人が持っている信条、それは議論が必要かもしれません。 4. ローカルエクササイズ そうですね、わかっています。私は革命家です。膝が痛ければおそらく負荷をかけるべきでしょう。診断結果に関係なく、あなたはこれをすべての症状に対して行うことになるでしょう。 では、治療の指針となるものは何でしょうか？ これは、私たちが皆、屁理屈をこねるところであり、あなたの哲学次第になり得るものです。私は、動きの準備と包括的能力を信じています（例はこちら）。ここでは3つのことが助けてくれることを意味します： その人がやりたいと思うことは何ですか？（よし、それができるように構築しよう。） その人が苦手なことは何か？別名「苦手なことを鍛える」（よし、そうしよう。） 「ベルトとサスペンダー。」何が必要なのかを正確に把握することはできないので、頑健なシステム（ストレングス、パワー、モビリティ、弾性）を開発するでしょう。 ここでいかにして診断が少し役に立つのでしょうか？ 繰り返しますが、もし前十字靭帯修復があるなら、間違いなく筋力をつけることに傾注するでしょう。（しかし、それを導くのは前十字靭帯修復なのか、それとも誰かが高いレベルの活動に復帰しているという事実なのでしょうか？） もし誰かが膝関節症を患っているのであれば、筋力アップが回復の媒介となる可能性があるため、筋力アップに傾注するのもよいかもしれません。（しかし、それは診断結果なのか、それとも誰かが日常生活動作が困難であるという事実なのでしょうか？） もし、膝蓋腱障害があるのなら、腱の適合に挑戦するために、重いレジスタンストレーニングが重要かもしれません（ただし、正直なところ、この研究は非常に奇妙で複雑です）。 私自身は、腱鞘炎と同じように腸脛靱帯の問題もそうだと思います。私は、これが非常によく似ていて、腸脛靭帯も適合を促進するために重い負荷をかけることが有効であると考える傾向にあります。というのも、この2つのケースでは、組織が修復を促進するために特定の刺激を必要とする可能性があると思うからです。 この研究から原理原則を引き出すなら、「損傷」という意味で「組織の問題」があると思えば思うほど、重い負荷をかけて組織の適合を促進する可能性が高いということです。
非特異的膝痛は十分な診断である パート2/2
5. リージョナルエクササイズ 膝に問題がある人は、膝の周りのトレーニングもした方がいいというのは、一貫して言えることです。リサーチでは股関節に関わるトレーニングであればなんでも行うことを示唆していたにも関わらず、何十年もの間、股関節外側をトレーニングすることが股関節の外側を鍛えることが推奨されてきました。そして、その考えは、膝が痛ければ股関節、さらには足部を鍛えるべきだという研究によって、さらに具体化されています。 では、治療の指針となるものは何でしょうか？ これは素晴らしいことです。私達は、その人に治療の指針を委ねるのです。頑健なシステム（例：運動準備）を作っているだけのように、改めて思えます。そこで、痛みのある部位の上と下で、エクササイズを選んでトレーニングします： その人の目標タスク 本人の好み その他の健康目標（例：骨密度を高めるためにホッピングや重いレジスタンストレーニングを選ぶなど） 6. グローバルエクササイズ 痛みの問題は、ローカルの問題のみではありません。多くのローカルな「機能不全」は、グローバルな問題のローカルな顕在化として捉えることができます。大転子痛に偽エクササイズが有効である可能性があるのは、このためかもしれません。また、なぜ腕のエクササイズが膝の変形性関節症に有効なのかも。グローバルエクササイズを追加することは、私達のすべてのプログラムの一部であるかもしれず、ここでも診断結果はその選択を助けるものではありません。 では、治療の指針となるものは何でしょうか？ 患者の好みです、最初から。 7. 健康になる しかし、これは少し多様なものを全て含めたもので必ずしも受け入れられるものではありませんが、痛みは多因子であり、私達はそれを完全に理解しているわけではないということを再認識させるものです。しかし、感情の健康、メタボリック症候群、心理的特徴（破局、反芻）、孤独、不確実性、高いBMIなどはすべて、私たちが感じることに影響を与えることが分かっています。これらはすべて、健康という大きな括りの中に入っています。 では、治療の指針となるものは何でしょうか？ 再び患者さんの好み（人々は何に興味を持って取り組んでいるのか）ですが、これには時間と理解が必要です。膝の痛みが全身の健康状態によって悪化する可能性があることを伝えるのは、奇妙な売り方です。そして、多くの人はすべてに対応する感情的なエネルギーを持っていませんし、期待すべきではないでしょう。そこで、痛みをコップに例えて表現することが有効になるのです。痛みは健康に関連する非常に多くの事柄に影響されるという概念を紹介し、それらのすべてが変わる必要があるわけではないことに留意するようにします。小さなステップで取り組むことができます。小さな変化が積み重なっていくのです。 8. 症状の修正（多様なものの寄せ集めから落ち着かせるところへ。） 私の症状修正は、動作の修正と段階的な暴露を含む傾向にあります。物事を落ち着かせ、再構築するのです。他の人の場合には、手技療法やテーピング、装具を使用するかもしれません。どんなことでも。おそらくどうでもよいのです。これらは、痛みを変えるためのいくつかの方法にしか過ぎません。考えられるアプローチとしては、以下のようなものがあります： その部位を避けて、周囲に負荷をかける。痛みのある部位の周囲をトレーニングする。 修正して実行する。テクニックを変えて、ストレスをシフトし、痛みを変える。 暴露療法。避けてきた物事の修正を取り除き、恐怖と、おそらく痛み/弱さに直面するためにそれらに晒す。 段階的活動。敏感な活動や避けるべき活動に晒し、耐性をつけたり習慣化させたりする。（用量が重要であり、修正を伴う場合も伴わない場合もある。） グローバルな活動。キャリーオーバーし役立つ他の活動に集中する。（つまり、気持ちよく、健康になることをする。） まとめ 膝の痛みの場合、このような枠組みがあっても、患者さんごとに同じことをするわけではありませんし、治療がカスタマイズされていないというわけではありません。簡単に言うと、私達の仕立ては、診断結果によって決まるのではなく、その人によって決まるということです。私達は下記について考慮するべきでしょう： 1. 特化する必要があるのはどのような時か？ その人が強くならなければならないのはどのような時か？腱が硬くならなければならないのはどのような時か？それを決めるのは組織の病理ではなく、人々がやりたいこと（スポーツやアクティビティなど）ではないか、と思うのです。これらの質問は、運動処方を決定するため、重要です。腱の組織特性を変化させなければ回復しないことが分かっていれば、運動処方の選択肢は少なくなります。ヘビー気味なトレーニング（例：最大負荷70％以上）をする必要があります。 2. 運動準備は質に勝るが...。 私達は10年以上前から、どのように動くかが非常に重要な要素であるとする古典的な運動病理学的モデルではなく、生活の要求に耐えられる人を作ることがリハビリの鍵であると主張してきました（詳細はこちらの記事で）。 今、私達が議論しているのは：ある人が大好きなことを再び行うことができるように準備する最良な方法は何か？ということです。この記事では、膝の痛みにローカル及びリージョナルなエクササイズが有効であることを提唱してきました。私達は、それが回復と関連していることを示唆する実利的な研究をしています。しかし、目標タスクが十分なのなどのような時でしょうか？いつ私達は、単に適切な量、歩くだけ、ハイキングだけ、走るだけ、疾走するだけ、あるいはトランポリンするだけでよくなるのでしょうか？これは「特化する必要があるのはどのような時か？」（上記）に関連しています。 私は、すべての答えを持っているわけではありませんが（しかし、多くの直感は持っています）、だからこそ、包括的な能力アプローチを提唱しているのです。しかし、「負荷管理と自分の大好きなタスクの実行」を特化した運動介入と比較する研究があれば、確かにいいなと思います。 また、妙な話ですが、ある種の診断（前十字靭帯修復など）と特定の目標（高いレベルのスポーツ）が結びついている場合、目標タスクをこなすだけでは回復を保証するのに十分ではないと考えています。
害となる可能性のある痛みの説明は果たして役に立つのか？ パート1/2
私は、異なる治療スタイルの間に共通点を見つけるのが好きです。 私は、誰かが良くなる理由を考えるのが好きなのです。 そして、私は虚偽の特性をかなり認識しています。 例えば、私は多くの痛みを伴う症状に対して重い負荷を処方するのを好んでいます。 人はよく良くなるものですが、良くなったのは強くなったからだ、あるいは組織の構造的強度を高めたからだ、と結論づけるのは非常に簡単です。 しかし、重い負荷が役立つ理由の可能性は他にも考えられるので、これらの経験談的逸話から因果関係やメカニズムを結論づけることはできません。 ですから、ここ数年、私は、人がなぜ痛みを経験するのかについての説明（つまり、痛みを抱えた人たちがその痛みを理解できるように手助けする方法）に関しても、同じようなタイプの内省をしています。 他の多くの人達と同様に、私は、セラピストが患者を今にも壊れそうな積み木のように思わせることに、かなりうんざりしてきました。 あるいは、大臀筋がスイッチオフになっている、誤った動作パターンがある、あと37回の屈曲で椎間板がヘルニアになる、生活を再開する前にこれらすべてを修正する必要がある、と患者に言うセラピスト達にもうんざりしてきました。 私はそのような語り口が嫌いですし、それがもたらす害を目の当たりにしてきましたが、しかし： もし、それらが偶然に誰かの役に立っていて、私がその人達に会っていないだけだとしたら？あるいは、その語り口が治療プログラムの一部となり、結果的に役に立つこともあります。 こういった反応をする人達が存在することは知っています。 私は、このスタイルで実践しているセラピスト達を知っていますし、彼らが人々を助けていることも知っています。 疑わしい語り口（例えば、キネシオパソロジカル・モデル、通称KPM）を用いた介入が、好ましい結果につながったという実際的な研究さえあるのです。 こうした介入やネガティブな語り口が役に立つ場面があるとして、では、なぜ彼らは大丈夫なのか？、と問うべきだと思います。 そして、そこから私達は何かを学べるのでしょうか？ では、この単純な疑問について一緒に考えてみてください：虚偽の、潜在的に有害な語り口が、実際にどのように役に立つのでしょうか？ 人々は何を望み、何を回復させる必要があるのでしょうか？ 痛みを抱えている人は、自分の痛みを理に叶うものにする必要があります。 そして、彼らの痛みに対するこの説明は、彼らの心に響くものでなければなりません。 良い説明は、患者の話の構成要素を織り交ぜて、痛みに苦しむ人の経験全体を説明する（そして理にかなっている）まとまりのある物語にします。 しかし、それだけではないのです！ その物語には、理にかなったプランが添付される必要があります。 それは問題の「手」にフィットする治療の「手袋」です。 私たちは、患者さんが問題を理解し、論理的に解決策へと繋げていくお手伝いをします。 解決策が痛みの説明とその人自身の両方に共鳴するとき、それは人々に希望を与えます。 私たちは、痛みをもたらす要因の束を投げ出すだけで、それに対処する手段を提供しないというわけにはいきません。 私にとっては、良い説明というのは、それが達成可能な解決策（患者中心の治療計画）で満たされて初めて臨床的に良いものになるのです。 それが私を質問へと導きます： その説明は虚偽でありえるのでしょうか？ あるいは真実でなければならないのでしょうか？ このシナリオを考えてみましょう 不正確な説明の可能性もあるが、役にたつ実行 （バイオメディカル・キネシオパソロジカル・セラピスト（BKT）と疼痛患者） BKTは、脊椎、股関節、膝、足など、ばかばかしいほど徹底的で冗長な、そしてほとんど不必要な身体検査を行い、特に痛みを再現し、痛みを伴う動作への力学的な寄与を理解することに重点を置きます。 セラピスト達は、患者の身体活動の履歴をすべて聞き、過去の怪我を調べ、長年の腰痛にどれほど苛立っているかを理解し、この痛みなしに筋力トレーニングや野球、釣りをすることを誰も助けてくれないことにどれほど腹を立てているかを理解します。 90分後、BKTは説明します： 「あなたの腰痛は理にかなっています。 8年前に首の椎間板ヘルニアになったときと同じように、おそらく今はL4/5に小さなヘルニアがあるでしょう。 完全なヘルニア化ではありませんが、椎間板の外側の層（脊椎のモデルを出して患者に見せる）が剥離し始めています。 椎間板の内側には神経がないので、何年も剥離があっても問題はありません。しかし、しばらくすると核が椎間板の外側を突き破り始め、私たちの身体はこの傷に神経を伸ばし始め、痛みを感じるようになるのです。」 「何年間もあなたが偶発的に核を押し出してきたことで、時間の経過とともに、徐々に神経が過敏になっているのです。 これは脊椎の屈曲によるものです。脊椎の屈曲が椎間板の損傷を引き起こし、あなたは屈曲することによって脊椎を傷つけているのです。」 「あなたは仕事場で一日中屈曲して座っていますし、スクワットやデッドリフト、上体起こしなど、ほとんどのエクササイズは多くの屈曲を含み、スポーツも全て腰部を屈曲するものです。 あたなが行う動きのために、単に摩耗しているだけなのです。 股関節を使わないことで腰部が過負荷を受けているのです。 何年も前に痛みがなかったのが不思議なくらいで、この屈曲を何とかしない限り、ただ悪化する一方ですよ。」 「股関節の可動性があまりないので、ゴルフでは脊椎をかなり回旋させていますね。 このような反復運動は、本当に敏感な椎間板を刺激しているだけで、おそらく中枢性感作を引き起こしているのでしょう。 また、おそらく微小な不安定性もあり、脊椎部分が必要以上に動き回り、それが椎間板を悪化させているのでしょう。」 痛みのある人： 「悪そうですね。 私には何ができますか？」 BKT： 「あなたの動きのパターンを変えて、椎間板にストレスをかけないようにしなければなりません。 あなたのデッドリフトとスクワットのやり方を見ましたが、もっと直立した姿勢になるようにテクニックを修正し、スクワットをランジに変えましょう。」 「リフトする重量も変えましょう。 今はあなたの腰部にとって重すぎるリフトをしているので、8X3セットから4X3セットにして負荷を減らし、私達の新しいテクニックを使います。」 「あなたは、ホッケーをまだプレーできますが、競技リーグではなく、長いスティックで捕球のみするディフェンスをします。 また、座って立つデスクもお勧めしますよ。」 「また、もっと歩くか、ゾーン2の有酸素エクササイズをする必要がありますが、脊椎の屈曲が多いものは避けてください。 患部への血流を改善し、そのような損傷パターンを避けることができれば、椎間板は治癒し始めます。 ウェイト・トレーニングをすることは変わりませんが、脊椎の安定性を高めるエクササイズを加えることで、脊椎をこれ以上傷めないようにします。 あなたのような人を数え切れないほど見てきましたましたが、時間はかかるけれど素晴らしくできますよ。」 痛みのある人： 「理にかなっています。やりましょう！」 3ヶ月後：患者は気分が良くなり、痛みも減り、ホッケーやあらゆるスポーツに取り組んでいます。しかし、脊椎を丈夫に保つためには、動作の修正で脊椎を保護し、定期的にエクササイズをする必要があることを知っています。
害となる可能性のある痛みの説明は果たして役に立つのか？ パート2/2
この記事の前編では、古典的なキネシオパソロジカル・モデル（KPM）のシナリオを紹介しました。 このような論文（Van Dillen 2021）で検証されており、臨床的な改善はかなり良好で、私が好む認知機能療法（CFT）のアプローチ（リンクはこちら）に匹敵します。 私は運動病理学的な説明には賛成しませんが、これが多くの人たちにとって理に叶うものであり、期待を膨らませ、（説明に関係なく）役に立つ可能性のあるプログラムを提供できることを理解することができると思います。 このようなシナリオの多くでは、治療プログラムが役に立つのはなぜかというと： 負荷を管理する（例：悪化させるようなことをするのをやめるなど） 人々をアクティブにし、アクティブな状態を維持する 症状改善をサポートする 痛みのコントロールを助ける 好きなことをやり続ける許可を与える そのメカニズムは、椎間板の侵害受容や脊椎の不安定性とは無関係かもしれません。 その説明は、潜在的に役立つアプローチへの動機づけ、あるいは導きに過ぎないのです。 このようなケースにおける人々は、おそらく椎間板に何らかの変化があったから良くなったのではなく、希望や楽観主義を持ち、納得のいく説明を受けて、脊椎の安定性や椎間板ヘルニアとは関係のない多くの理由で役立つ、ごく一般的な介入を行ったから良くなったのでしょう。 このシナリオを考えてみましょう 正確な説明の可能性もあるが、役に立たない実行 （問題のある生物心理社会的セラピスト（PBPST）と疼痛患者） PBPSTは、90分の問診と検査の後、こう説明します： 「評価を行い、スキャンを検査し、お話を伺った結果、あなたの痛みは損傷によるものではないと確信できました。 スキャンで変化があっても、痛みがない人達を沢山知っています。」 「あなたの腰部は全然大丈夫です。これは実はあなたの神経免疫系の問題です。 あなたには、間違いなく侵害塑性痛があり、神経系全体には構造的、機能的な変化があり、それがこの持続的な痛みと明らかな苦しみを生み出し、永続させているのです。」 「あなたには破局化と反芻の特徴があり（強迫性障害の現れかもしれません）、それがさらに悪化させるうえに、30年間の不安と鬱病の病歴があります。 鬱は通常痛みと関係しており、間違いなく痛みを引き起こし、悪化させる可能性があります。」 「あなたにはトラウマがあり、現在の仕事のストレスも相当なものです。 仕事が不安定なために経済的なストレスも多く、セラピストと会ってお金をかけても結果が出ないことに嫌気がさしているようですね。 このような臨床的な不確実性は、間違いなく痛みを悪化させます。 あなたは本当に行き詰っているようだし、痛みはあなたにとってとんでもない癖になっていますね。」 痛みのある人： 「そうですね、私のことのように聞こえますよね。 私たちにできることは何でしょうか？」 PBPST： 「ううむ、ヨガはやったことありますか？」 明らかに、こんなことは誰もしないでしょう。 これは極端にした話ですが、私の言いたいことはご理解いただけると思います。 それらのポイントとは： 1. 私は、痛みについての不正確で有害になりかねない信念を伝えるつもりはありません。 私自身は、強い生物医学的／KPM的アプローチは間違っていると考えており、CFT的アプローチ（リンクはこちら）の方がはるかに好ましいと思っています。 しかし、セラピストとして、なぜ人々がキネシオパソロジーのアプローチを受けても回復するかの理由を理解することは有益だと思います。 これらのアプローチから私達は何を学べるのでしょうか？ どこが良くて、どこが悪い可能性があるのでしょうか。 良いものを見つけ、それを保存し、悪いものを避けるのです。 単純です。 2. 私達の説明は、その人にとって理にかなったものでなければならず、共鳴するものでなければなりませんが、それらには必ず理にかない、痛みの解説に共鳴する計画が追随する必要があります。手にフィットする手袋を探すのです。この論文では、BPSによる痛みの説明と生物医学的な痛みの説明を比較し、転帰に差がないことを明らかにしています。 私は、彼らはたまたま記述しているこの結論に至ったのであろうと考えています： このように、アキレス腱症患者の短期的な臨床結果には、特定の教育的アプローチよりも、症状の自己管理スキルの習得や学習プロセスの方が重要なのかもしれません。 3. キネシオパソロジカル・モデルに見られる介入を完全に無視する必要はないのです。 このアプローチに必要なのは、消滅ではなく再構築です。 KPMの成功の多くは、楽観主義、痛みの自己効力感の構築、一般的な身体活動、負荷/症状管理、有意義な活動の再開、支援的で思いやりのあるセラピストによるものでしょう。 それは「古典的な物事を落ち着かせ、物事を立て直すアプローチ」です。 警告 KPMのシナリオの大きな問題点は、一部の人たちを助けることはできても（それは素晴らしいことですが）、それが助けにならない人たちもいることで、その場合には解説が害になるということです。 彼らは脊椎は脆弱で不安定だと聞いていたのに、現時点では事態はさらに悪化してしまっているわけです。 彼らの痛みの問題を引き起こした要因に対処されることはなく、今、私たちは恐怖、反芻、回避を加え、くだらない説明をしてしまっています。 キネシオパソロジカル・モデルが失敗したのは、このような人たちなのであろうと私は思います。 これらの人達は、腰痛を患ったことのある人達のごく一部かもしれませんが、多くの人達が腰痛を患っているわけですから、ごく一部でもかなりの数になるのです。
包括的な能力：肩の機能における運動病理学モデルに代わるもの
要旨：肩の痛みを訴える患者に対応する時、肩の理想的なポジションや、筋活動の理想的なタイミングとカップリング、それに合わせた修正を行っていくことは、不必要であり、根拠もない。 疑いの警告：肩甲骨の運動異常は、ほとんどの患者において問題にはならないが、特定の症状において関連する生体力学に対してオープンであるべき。 要点：多くのセラピストが、痛みとケガの運動病理学モデルに代わるものを提唱する反面、他のセラピストからちょっとした反発の声もよく耳にします。私たちは多数派の見解に挑戦しているので、 そこで“では、一体全体どうするのか？” という難しい質問を招くことになります。もっともな質問です。私は、この投稿でエビデンスに風味づけられたいくつかの意見を明らかにしていこうと思います。 背景 physio-pedia.comによると（ぞっとしているセラピストがいるかもしれませんが） ここ１５年以上もの間、肩甲骨には理想的な動き方があると提唱されてきました。基本的に、肩甲骨は上腕骨の支持基盤を提供しているので、もしそれが“不安定”であるとすれば、結果としてケガにつながるかもしれません。さらに単純に言うと、肩甲骨が上方回旋や後方回旋、後退することによって、腕の骨の動きの“邪魔をしないように”しなければならないということです。それに関連して、適切な筋活動のタイミングや活性化の割合なども、この理想的な運動学を達成するには必要で、そうすれば肩甲骨がハッピーでいられると提唱されています。セラピー業界では、前鋸筋が適切に発火していないとか、上部僧帽筋が過活動しているから機能障害に陥るなどということをよく耳にします。この臨床において広く信じられていることを実際に立証するような所見を見つけてみてださい。また、タイミングもリハビリで変えられ、痛みの軽減との相関性があることを立証するような所見を見つけられるようでしたらそうしてみてください。 私が抱いている大きな先入観：: 運動異常が将来のケガに関連するという考えや、運動学を変えれば痛みを軽減できるという考えを裏付ける研究はほとんどありません。この考え方に着目している研究が少しだけありますので見てみましょう： - 予想されること： オーバーヘッドアスリートにおいて、肩甲骨の位置や運動と将来的に起こるケガとは関連性がないとStruyf（2014）が示しています。それとは逆に、Clarsen（2014）は、ハンドボール選手において、肩甲骨の運動異常と将来的なケガとの関連性を示しました（ただし、信頼区間がかなり広いため、ちょっとためらうような所見でした。） - 痛みがある人は異なる動き方をするか？ もちろん、肩甲骨の異なった運動学に遭遇することもあるでしょう（Timmons, 2012）。しかし、その反応は個体差があり一貫していないと意義を唱える人もいるでしょう（Ratcliffe 2014）。 - これらの変化した運動学は変わらなければならないのか？ これは、私にとって最も重要な疑問点です。相関データに目を向け、肩に痛みがあると、人によっては異なる動きをすることがあることを把握することは、セラピストにとって有用です。理にかなった介入としては、動きの癖や行動を変えることかもしれませんが、このことは、肩の動き方を理想的と思われる動きに変えなくてはならないということを意味しているのではありません。 驚くことに、リハビリで運動学的にどう変化するかを検討した研究はほとんどありません。ここに、３件の研究を紹介します。ここでは、リハビリで症状が改善したにも関わらず、運動学的には何の変化も起こらなかった（Carmargo, 2016）、または、結果として一般的に好ましくないと考えられている運動学になってしまったことを示しています（例として、Struyf（2013）とMcClure（2004）で紹介されている上方回旋の減少、前突の増大）。 見て分かるように、上記は論文の完全なレビューではありませんが、不安定な肩甲骨の動きとタイミングは、肩の痛みに顕著に関連していないことを説明しています。みなさんも同意してくれると思います。実際、ひどい翼状肩甲骨があるにもかかわらず、そちら側の肩には特に痛みがないという患者をみなさんも診たことがあるでしょう。肩甲骨自体が泳いでいるような競泳選手を治療したことがあるでしょう。これで全てつじつまが合います。肩甲骨には動いて欲しい。さまざまな位置に肩甲骨を動かし、そこで負荷に耐えられるようにすればいいのです。ロッククライマーやダンサー、もしくは、夜中の2時に隠しておいたウイスキーボトルを取り出そうと、戸棚の一番上の棚に手を伸ばす人を思い浮かべてください。肩をすくめたり、肩甲骨が前突したり、前傾していたりしながら腕を挙げることは、まったく正常なのです。 動きに対して楽観的に！ 代替案 - 包括的な能力 今、このテーマを多くの人たちと共有できることを嬉しく思います。もっともっと多くの人たちがこのテーマを目にするようになると思います。私が気に入っている最近の論文に、McQuadeら（2016）によるものがあります（私の偏見を確認させてくれるから：））。これらの著者（間違いなくDr.Borstad）は、肩甲骨の運動異常について肯定する実績を持ちますが、この論文で彼らは大きくシフトし、完全にこのモデルについて疑問を投げかけました。では、その代わりに彼らは何を提唱したのでしょうか？ それは、主として肩とその周囲の全ての関節の能力を最大限に引き出すということです。何が理想的な動きなのかがはっきりしていな中で、肩関節や肩甲骨、胸椎、そして機能的につながりを持つ全てのものを最大限に機能させることを提案します。この場合、全ての関節が持つ生体運動能力（強度、耐久性、関節可動域、パワーなど）を最大限に機能することが、理想的な機能と言えるでしょう。 臨床においての包括的な能力とはどのようなものか？ それは、場合によります。肩の痛みを訴える患者すべてに、大々的なシステム全域にわたるトレーニングが必要なのでしょうか？ いいえ、もちろんその必要はありません。ここで、肩の痛みに対するいくつかの選択肢があります。挙上時に肩に痛みを訴える患者に遭遇した時の、選択肢としての可能性をここに示します。 1. その人全体の脱感作：痛みに関与するあらゆることを探ってみてください。関連する部位すべてが健康になるようにします。悪化させる動きの癖を見つけ、それに代わるいくつかの動き方を指導します。動き方を変えることは、一時的なことであり、症状が落ち着いてきたらまた好きなように元の動き方に戻ることができることを繰り返し伝えます。脱感作のための取り組みとして、肩と肩甲骨の両方のエクササイズを処方してもよいでしょう。このような患者は、あまり肩を使っていないかもしれず、構築し直すものがあまりないかもしれません。彼らはただ痛みを無くしたいだけなのです。 2. 症状に対する修正、脱感作、活動の再開：１と同様ですが、もっと対症的な修正を加えるとよいかもしれません。より多くの意義のある活動に耐えられるだけのトレーニングも加えていきます。痛みが出る動作を探し、それを他のものに置き換えます。修正や動く時の振る舞いを変えることは、ここでは症状を基に決定されるのであって、理想的な位置によって決定されるわけではありません。もし、患者が肩甲骨を下後方へ引いたまま腕を挙上し続けて痛みを伴うようであれば、他の方法を指導するかもしれません。その後、患者が行いたい活動を見てみて、それらの活動に耐えられる能力を徐々に構築していきます。タイミングや肩の位置におけるささいなことを問題視するのではなく、その関節が潜在的にどのぐらいの能力があるのか、または将来的にどのような動作に耐える必要があるのかをベースにエクササイズを選択していきます。その関節に“君はどんなことをしなくてはならないのか？”と問いかけ、“わかったよ、その動作をやってみよう”と言えばいいのです。もし、この種のエクササイズでみなさんがより詳しい方法やシステムが必要であれば、私のFunctional Anatomy Seminarの同僚達が実施するFRCアプローチが役に立つかもしれません。これらの動きの面白いのは、動きを変えても、それを永遠にし続ける必要がないというところです。その時の救済処置として動き方を一時的に変えるだけで、またこれまで通りの動きに痛みなく戻れるのです。これは、腰痛に対しての認知機能療法（Cognitive Functional Therapy）の一貫したアプローチでもあります。最も重要なことに、彼らにとって重要な活動をし続けることができること、そして、エクササイズ処方はその大切な活動に耐え得るだけの準備をするということです。 3. 二次予防：もし、その人が行っている活動やスポーツで多くの肩の動き伴うとすれば、それら全ての動きに耐えられるようにシステム全体を包括的に準備します。これは基本的に、最も効果のある傷害予防プログラムや、ほとんどのリハビリプログラムが行なっていることです。臨床家の人たちは理想的な肩の動きや肩甲骨の安定性に取り組んでいると言うかもしれませんが、実際やっているのはただシステム全体を頑強にすることなのです。動きに対する準備は、動きの質に勝ることを示すよい例です。Anderssonら（2016）による肩の傷害予防プログラムを見てみると、それは包括的な能力のことであり、多くの要因に取り組むプログラムになっています。 要点のまとめ ここでは誰も動きを無視してはいません。人がどのように動くかをあなたは変えることができますが、しかしそれは“理想的な”動きに変えようとしているのではなく、痛みの出ない動きに変えているのだということを私は言いたいのです。同時に、これらの動きを脱感作するために、通常のリハビリテーションも行っているでしょう。付随して、もしエクササイズが治療の手段であるならば、動きのパターンやタイミングを修正するようなエクササイズではなく、各関節が持ち合わせている最大限の能力を引出し、その人に要求される需要に耐えられるようになるエクササイズを選択します。もし、肩に痛みがある人が、あまり肩を使う活動をしない人なのであれば、逆立ちでの腕立て伏せなどは必要ありません。もしロッククライマーをトレーニングするのであれば、さまざまなポジションにおいて股関節、脊柱、肩のトレーニングをした方がよいでしょう。その人の包括的な能力は、その人にかかる需要と一致するのです。 最後に 今回の投稿は、とても力学的な内容です。簡潔に、BPS（Bio-Psycho-Social：生物・心理・社会的）のBio（生物）をしっかり守ってください。包括的な能力という考え方を、その人の全体に応用することができます。つまり、ある人の痛みに影響している心理的要素を私たちは知り得ません。肩の痛みを、30%は気分の落ち込み、13%は不安、6.2%は破局視、不公平感が少々、ひどい睡眠不足などと区分することはできません。ですから、私たちはこれらの要因に対しても同じことを行います。基本的に“どうしたらより健康になれるか？”と問いかけ、その人の人生すべての面に対応できる対策に取り組むのです。
なぜ私は機能不全の状態で強化するのか
理学療法で一般的に認められている原理は、機能不全の状態で強化しないということです。その背景にある考えは、間違いなく多数の異なる方法で見ることができますが、私はいつも、もし誰かが痛みを持っていたら、ただそれを無視して無理をしながら一生懸命トレーニングをするのではなく、潜在的な痛みの原因であるものを、それがなんであれ“治そう”とするべきだと意味していると解釈してきました。 動作の質の世界では、もし誰かが膝の痛みを抱えていたら、それは彼らの呼吸パターンやコアの“運動制御”を“修正”すべきだとか、動作パターン/運動学を変えるべきだとか、臀部を活性化すべきだということを意味するかもしれません。根本的に、それは局所的相互依存の臨床症状なのです。もしある人が“下手に”動いているなら、彼らのゴールである活動（ランニング、ストレングストレーニング、など）を始めるために、その下手な動きは修正されなければならないということを意味しているのです。 私は多くの部分において（例外はあるはずだと認めています）、そうする必要はないと主張します。人々が痛みに打ちのめされ、彼らを敏感にさせているものを無視すべきだと言っているのではなく、私たちは順応することができ、私たちが動作において欠陥だと考えるものは痛みと無関係であるかもしれないと主張しているのです。その人が一番やりたいこと（例：ランニングやストレングストレーニング）は、彼らが”治る”まで避けられなくてもよくて、彼らはそれらのことを今すぐに始めることができると言いたいのです。 誰もが機能不全の状態で強化をしても良いいくつかの例を挙げましょう。 1. 膝蓋大腿痛症候群：たしかにあなたは誰かの歩容を変えたり、どのように階段を上るかを変えたり、あるいはスクワットパターンを変えることができます。これらはすべて一時的に感作を減らすもので、膝の痛みを“落ち着かせる”ことができますが、あなたはこれらのことをしなくてもよいし、それらが永遠にされなければならないわけではありません。これらを行いながら、さっそく膝に負荷をかけ始めるべきです。痛みのある場所とそこから離れた場所の両方にシンプルなストレングスエクササイズを用います（こちらをご覧ください）。シンプルなローディングが膝の痛みの助けになり、これらの効果が動作パターンの変化には関係しないことを示しているたくさんの良い研究があります。それは、ある人がかなりの膝関節外反を伴っても走ることができ、痛みを解消してもう悩まされないようにするために、膝関節外反が変えられる必要はないことを意味しているのです。治療家が感作を引き起こすその他の要因に対処したり治療をすることで、感作が減り負荷耐容性を改善しました。 2. 腱障害：この機能不全は強化するべきです。動作の質を変えることよりも、負荷のマネジメント（すべての生物学的及び心理社会的ストレッサーを意味する）が、これらのコンディションを治療するために重要だという非常に多くの証拠があります。もしあなたのアキレス腱が痛いのであれば、それに対して毎日ストレングスエクササイズで負荷をかけ、頑張らせ、順応するよう求めるのです。あなたが無理をさせすぎて、より多くの痛みをもつことを“学ばなければ”、スポーツをし続けることができます。ストレングストレーニングは、腱が負荷に耐える許容量を改善し、鎮痛剤としても機能する上に、その人に有意義な活動をし続けさせることは、感作を減らすものと考えることもできます。私たちは動作の現存について必要以上に騒ぎませんが、その代わり、身体はストレッサーに順応するという事実を患者に納得させます。痛みとは正常なもので、損傷を示しているわけではないのです。痛みがないというのは変なのかもしれません。私たちは痛みを抱えながら運動に参加し続けることができ、順応するにつれてよくなっていくでしょう。私たちは、彼らの生活の中にあるすべての感作要因（ストレス、睡眠、感情的健康、痛みについての信条）を探し、それらに対処することも考えます。 3. ACL傷害予防でさえも：組織にかかる負荷がその組織の耐性を超える高負荷の活動は、生体力学と動作の質がもっとも重要となるエリアです（IMO）。屋根から飛び降りるよりも、もっといい方法がありますが、動作のテクニックが重要となるこれらの例においてさえも、まだ基礎的な筋力が重要だといういくらかの驚くべき（推測するに、何人かにとっては）研究があります。神経筋系トレーニングがACL傷害のリスクを下げうるといういくつかの証拠は存在しますが、これが被験者の動作の質が変わったということを必ずしも意味するわけではないのです！衝撃ですね。Zebis氏（2015）による研究を見ると、動作に関連する運動学も運動力学も介入後に変化していなかったことがわかります。ですから、ここでもまた、介入は、私たちがしばしば重要だと考えている変数を変える効果を持っていなくとも、よい治療上の成果があるのです。 4. 肩：肩甲骨の運動学を修正することは、ただ忘れてしまいましょう。全く必要ありません。もしローテーターカフが痛むなら、それを鍛えましょう。肩甲骨に焦点をあてたエクササイズをすべきですか？もちろんです。なぜそれらが助けになるのかわかっていますか？もちろんわかりません。それらは一貫して運動学を変えますか？いいえ。それらは一貫して発火パターンを変えますか？いいえ？それらに治療上の効果を得られなければなりませんか？いいえ。素晴らしい。痛い部分を局所的に、そして離れたところに負荷をかけ始めましょう。これは治療的です。いくつか他のこともするかもしれません。それはあなたにおまかせします。 それでは、動作パターンはどうなのか？ 私は、その人がどう動くかを変えるなと言っているのでしょうか？いいえ。それには意味がありますが、多くの人があなたに信じさせたことよりもっと単純です。もし何かが痛むなら、私たちには4つの選択肢があると言っていいでしょう： 1. それを避けて、痛い箇所にニュートラルで負荷をかける 2. 動作を変更し、動かし続ける（例：リフティングで肩の痛みのために胸部の位置を変える）＊これは機能不全の状態で強化をしないこととよく調和したアプローチでしょう。 3. ゆっくりと動作を試し、その人に感作を減少させるよう求める（“エッジワーク”と呼ばれる、習慣性を利用した段階的な露出アプローチ） 4. かなりの負荷をかけて肩に順応するよう求める（恐らく低感受性コンディションに最も適切でしょう） これらのケースで動作を変更させるものを用いると、多くの人は、私たちが動作パターンを“理想的”あるいはより良い動作の質に変えているに違いないと言うでしょう。しかし、ただ何か違うことをしているだけだと私は主張します。私たちは新しい動作の選択を築いていて、それが身体の脱感作につながるのです。これは、多次元的な感作の本質を扱う他の治療と連携して行われるかもしれません。しばらくしたら、あなたは新しい動作パターンを行う必要などなくて、かつては過敏だったけれども今はそうでない古いパターンに戻ることができるでしょう。このアプローチは認知機能療法の文献の中でもっともよく説明されています。動作の習慣は変えられていますが、永遠に行われるものではありません。いくつかの良い例は、このサイトとこのサイトをご覧ください。ロウワーの例はとても興味深いものです。それは、痛みがやわらげられて、有意義なタスク（ロウイング）中の、多くの人が間違っていると考えるかもしれない脊椎の動きの習性には、何の変化もないことを示しています。 動きを間違っていると見るかわりに、多分私たちはそれらを過敏であると見るべきなのでしょう。 ここでの全体的なテーマは： 動作準備は動作の質に勝る 例外があることはたしかにわかってはいますが、大概私は身体を強く、たくましく、そして順応できるものとして見ています。ゆっくり、段階的に準備すれば、彼らは私たちが与える要求に順応できるのです。 言い換えれば、誰も走る権利を得る必要はないのです。もし何か修正する必要があるとしても、ランニングを再開していいと許可をするというのはめったにないでしょう。もしあなたが彼らに、ひどい動作パターンを持っていますよ、呼吸が下手ですね、モビリティがひどいです、などと伝えるなら、恐らくあなたは彼らを過敏であり続けるように仕向けることになるでしょう。そうではなく、彼らのトレーニングやライフスタイル、そして彼らのストレッサーすべてを見ることができます。生態系を過敏にさせうるものすべてです。シンプルに問いかけてみます： 「何があなたをより健康にできるでしょう？」 順応には時間がかかる（そのため痛めつけることはしない）ことを尊重していますが、私たちが生体力学的な“修正”がまず必要だと伝えることなく、人々は有意義なことを始めることができます。それらの生体力学的“修正”のいくつかは、確かに役に立つでしょう。私はそれらが助けにならないとは言っていません。ただそれらが常に必要だというわけではないのです。時には十分でしょうか？間違いありません。そしてそれらは、生態系の脱感作のための全体的なアプローチの一部でさえあるのです。しかし私は、もしあなたがそれらを行いたいのなら、有意義な活動への段階的な露出アプローチと共に行うことができると主張します。 そしてあなたはおそらく、修正しなくてはならないという感覚から、代わりに私たちが手助けすることがより重要であるという考えへと移行することができるでしょう。
組織変化と痛み：これらの関連性の説明
構造は運命ではない・・・しかし、それでも、重要なのかもしれません。ご存知の通り、MRIで脊椎の退行変性が確認されても、まったく痛みがないことがあります。これらの変化は痛みの条件としては十分ではありませんが、完全に無関係とも言えないのです。 MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis.（椎間板退行変性のMRI所見は、無症状対照群よりも腰痛を患っている成人により頻繁にみられる：系統的レビューとメタ分析） AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Dec;36(12):2394-9. doi: 10.3174/ajnr.A4498. Epub 2015 Sep 10. これが真実でなければいいのにと思います。 Brinjkjiらの最近の系統的レビュー(2015)では、腰痛を患っている人の方が、MRIでの変化や“異常”の有病率が高いことを示唆しています。この所見は、Hancockらの研究(2017)でも、腰痛を患っている人の方が、MRIで見られる変化の数が多い傾向にあると示すことで同調されています。 これらは同様の統計的レビューであり、退行変性とは、正常であり“体内におけるシワ”のようなものであると示しています（リンク先）。これは、MRIで観察される変化や異常は、痛みがまったく伴わなくても無条件に起こることを意味しています。ある年齢（だいたい２０歳ぐらい）に達してもMRIに変化が見られないことの方が奇妙かもしれません。これが私たちのすることなのです。ここでも診断名は・・・人間であるということです。 腱など他の構造でも同じことがみられます。腱症も、将来的に腱障害（腱症と疼痛）となるリスク要因となるからです。（リンク先） しかし、私たちは、二つの矛盾するように見える課題に直面しています。ひとつは、退行変性があっても痛みがないことがあると示唆し、もうひとつは、痛みがある人にはより多くの退行変性や構造的変化が見られると示唆しています。 では、どうやってこれらを仲裁すれば良いのか？ もしかしたら、この構造上の変化を、火をおこすための焚き付けのような見方をしてみたらいいかもしれません。 火ではない。組織の変化に似ている？ 焚き付け自体は火ではありません。その前段階であり、火がつく前に着火材や火種が必要です。退行変性もこれと同じように見ることができます。これのみでは痛みを起すには十分ではないので、痛みの“火種”や“火”を起すための感作物質のようなものが必要なのかもしれません。時には過剰な物理的な負荷が着火材になります。過度な心理的負荷も着火材になるかもしれません。また、適応しきれない生活の変化がストレス要因かもしれません。痛みは多次元的であり、着火材はどこからでも発生します・・・しかし、解決方法も同じです。焚き付けは、火の前段階で、感作物質は炎を出すための火種のようなものです。やっとこれで料理が始められます。 これは火です。 火を消して、痛みを消す 幸いなことに、痛みを消すのに構造を変えなくてもいいのです。実際、ほぼ変えることができないのですから、ちょうど良かったのです。大まかに分けて次の二つのことができるでしょう： 1.感作物質を変える必要がある。このための方法はいくつもある。 または、 2.その感作物質や構造上の変化に対する耐性を構築する。 これは、痛みの例えに使われるカップに似ています。人生のすべての感作物質がカップを“いっぱい”にし溢れ出てきたとき、痛みが起こるというものです。 溢れているカップ：信念、姿勢、睡眠、習慣、組織の健康、心配、ストレス、恐れ カップを大きく作り直すか、カップの中身を減らすか。つまり：落ち着かせ、作り直す。 感作物質を減らすか、または、カップを大きく作り直すか、どちらかを選ぶことができます。このことは、腱障害を用いてうまく説明されています。退行変性や腱症を劇的に変えているのではなく、むしろ、腱症の周囲に健康な腱を構築しています。そうすれば、正常な負荷であれば、もう感作されずにすみます。腱障害を患っている人への負荷をゆっくりと適用していくことは、カップを大きくする（腱が適応したり、痛覚の調節が行えるようになるなど。）と同時に感作物質を減らすことにもなります（痛みが増悪することなく腱に負荷がかけられるようになることによって、自己効力感が芽生え、恐怖心が減少し、回復力の構築し、希望が増え、痛覚を下げることにもつながります）。 なぜ、このような説明をしているのでしょうか？ 正直に言えば、説明したくありませんが、私の臨床で何十年も言い続けている（もちろん、それだけ長い間知っていました）ことがあります。それは、痛みを伴わない、大きな退行変性や、椎間板ヘルニア、筋断裂、腱病変が起こり得るということです。これは素晴らしいメッセージであり、正にその通りだと思います。しかし、これらの変化は完全に無関係であると言ってしまうのは臨床的にも正直ではありません。これらが宿命なのだと言いたくないだけです。 この例/比喩を用いることによって、患者たちが抱えている痛みについて、さらにその画像診断について彼らが信じ込んでいることを確認するのに役に立ちます。自分の痛みを正確に写し出している画像であると自動的に信じている場合、彼らに希望を持たせてあげることができます。火種を治療して、痛みを消すのです。 追伸：私は、想定された力学運動の“機能不全”や“障害”にもこの同じフレームワークを使います。筋力低下や緊張、こわばった動き、外反膝、肩甲骨の運動異常があっても、痛みが一切ないことがあります。もし、痛みがあったとしても、それらを変える必要はないのです。ただし、いくつかの条件下では、痛みに関連していることがあり、それらに取り組むことで痛みを軽減できるかもしれません。それならば、その条件下での動きに耐えられるように他の部位にも取り組んでみます。これがカップの素晴らしいところです。動きを改善したり痛みに対処したりする方法はたくさんあるのです。修正すべきことがたった一つしかないということはほとんどほとんどありません。臨床的にも “この症例において修正すべきことは何かあるのか？”と自問してみることは、必要な思考プロセスです。さらにこのテーマに関する異論を引き起こすであろう投稿を見てください：なぜ私は機能不全の状態で強化するのか。
脊柱の屈曲と痛みとの折り合い
私たちは皆、失敗する運命にありますが、それでも構わないかもしれません。 ストレングスコーチ、物理療法家とその他の医療専門家の大きな懸念事項は、物を持ち上げるときに脊柱を曲げないようにと人々に教えることです。脊柱の屈曲は腰部のけがと痛みに関する独立したリスク因子であると考えられています。 この短い投稿のポイントは、脊柱への荷重とけがのメカニズムを調査した死体を用いた動物モデルの悪影響と、それがどのように医療の実践現場へ情報を提供しえるかを検討することです。 背景 脊柱の屈曲に対する最も有力な論拠の一つとして、椎間板・動的分節を繰り返し屈曲させ荷重した時に何が起こるかを観察した、数多くのインビトロ（死んだ動物を意味する）の研究があります。数多くの研究（これとこれとこれとこの研究）において、中立位からずれている時に脊柱の動的分節に負荷をかけることは、中立位の椎間板に負荷をかける場合よりも椎間板への傷害性がより高くなることを示しています。 そこで、もしあなたがバイオメカニクスの専門家であるならば、それは、腰部痛の予防のために確実に推奨できる一つのように見えます。脊柱に負荷をかける時は、脊柱を中立位に維持しようとすること。しかし、そこにはいくつかの問題があるのです。 1.このアドバイスが効果あるようには思えません。私たちは長年このアドバイスを提供してきていますが、腰部痛は依然としてよく起こります。前かがみ姿勢及びスクワット姿勢による拳上動作のバイオメカニクス的分析についての古い文献を見てください。 2. 多くの人は、これらは死体からとった脊柱だからと言うでしょう。それらは、負荷に対して、人間が本来するように適応することができません。もし死んだ牛から腱を取り出して、繰り返し引っ張れば、その腱は切れてしまうでしょう、そして、そのことから、腱に負荷をかけるのは避けるべきだとは誰も主張しないでしょう（私たちはそうはしませんし、適応させるために腱に適切な負荷をかけます）。 これらの主張を基に、プロフェッショナルな「反論」が出てきました。彼らは、脊柱の屈曲を避けるという世間一般の通念に対して異議を唱え、脊柱の屈曲はけがや痛みに対しては無関係であると主張しています。多くは、欠陥があるインビトロの研究（結果）を無視するべきとしています。私は、そこまで極端ではなく、これらの研究を検討する違う方法を提唱したいと思います。 さらなる背景：膨大な文献から導かれた２つの所見 所見＃1：インビトロの動物モデルでは可動域の最終域まで繰り返し負荷をかけない 動物モデルの研究では、脊柱を様々な角度で曲げています。いくつかの研究は、脊柱の屈曲の度合いは中立位の最終域の少し先で、最大可動域のおよそ35%程度だと示唆しており（Gooyers et al 2015及びCallaghan & McGill 2001）、他の研究ではより大きいことを示唆しています（明白な記述はありませんが、最大可動域のおよそ60から70％と思われますWade et al IIRC）。 所見＃２：脊柱の屈曲は、拳上、前かがみ及びスクワット中において避けられない 一般的に、脊柱の屈曲は、仙骨の屈曲とL1の位置における屈曲の量の差を、これらの関節の表面の皮膚にくくりつけられた器機を用いて計測します。数多くの研究では、脊椎の中立位や前弯位を保とうとしても、かなりの屈曲をしている様子が見られることを示しています（一般的に、20度以上で、しばしば最大屈曲の40％以上）。いくつかの例を以下に紹介します。 1. ケトルベルスイングでは平均で26度の屈曲が見られます。 2. グッドモーニングのエクササイズでは25度から27度の間の屈曲が見られます。 3. スクワットとデッドリフトでは、それぞれ最大屈曲の50%と80%が見られます（近々University of SaskatchewanとScotty Butcherより修士論文として発表されます）。 4. 拳上時の前弯姿勢では、胴体が65度だけ前傾した時に30度の屈曲が見られます（Arjmand & Shirazi-Adl, 2005）。屈曲しないようとしているにも関わらず屈曲しているのです。 5. Laura Holder（2013）は、Arjmand & Shirazi-Adl（2005）と全く同様のことを示しました。 そこで、私からのポイントは？ さて、ここからです。インビトロの研究は、有害なのは末端位における屈曲のみとは明記していません。多くの研究では、中立位の端部まで（研究によって異なるようです）しか見ていません。椎間板の傷害を引き起こす屈曲の量は、最小で最大可動域の30%と思われます。（注：報告されているのは、最大でどれだけ可動するかというよりは、動的分節における脊柱の屈曲の絶対値であるため、これについて明確な答えを出すのは難しいのです）。腰椎において、これは脊柱全体の動きのおよそ15-18度と思われます。 何が私にとって興味深いかというと、これだけの腰椎の屈曲を避けることは「不可能」と思われることです。つまり、普段スクワットをパラレルまで行い、その時（腰椎が）最大屈曲の50%であったり、もしくは美しいケトルベルスイングにおいて（腰椎が）最大屈曲のおよそ50%であったりします。デッドリフトや床からの拳上では、屈曲はさらに大きくなります（Scottyの研究によると最大可動域の80%）。 （ようやく）私のポイントとは、この論争の両者とも正しいかもしれないということです 。 すなわち、インビトロ研究の脊柱モデルは有効かもしれない。脊柱の屈曲は、椎間板の損傷のリスク因子になり得ます。しかし、それについて注目されている小さな点があるのですが、なぜなら、それを避けるは不可能であり、そしてちょっと待ってください…椎間板の変性はまったくもって正常なことであり、人間である以上避けて通れないことで、痛みとはあまり関係がないのです！つまり、椎間板の変性が痛みに関わっていると心配になりますが、それは痛みの原因の内の小さな一つに過ぎないかもしれないのです（全く関係がないわけではありませんが、ただ火種となるだけです）。したがって、そのような小さな要因の1つにとらわれずにそのほかのより重要なことを心配しましょう。 潜在的で実践的な重要なポイントと意見（この件についての一つの見解） 1. 症状の緩和：もし脊柱の屈曲によって痛むのであれば、疑うことなく少し変更をするべきです。時には症状をガイドにして動き方を決めてみましょう。一時的に屈曲を避けることは、人や状況よっては適切なことかもしれません（人によってはこの通りではなく、屈曲を経験することが必要ですが、これはまた別の記事で述べます）。 2. バイオメカニクス的な決断を下す時に、他の要因や目的を用いましょう。すなわち、目的によってパフォーマンスのためのバイオメカニクスを変更して、ストレスのかかる部位を変えたり、別の筋群や動きをターゲットにしたりしましょう。 3. トレーニングと脊柱への荷重に関しては適切なトレーニング原理に従いましょう－焦ってやりすぎないように。 4. 脊柱の屈曲についてあまりビクビクしない方がいいかもしれません。脊柱の屈曲は動作において正常なことで、痛みに関しては他の要素がおそらくより重要であることを認識しましょう。 5. 高負荷の可動域をフルに使った腰椎の屈曲は、避けるか最小限にするほうがいいでしょう。脊柱についての特定の研究があるという理由からではなく、他の関節においてもこのようなことを避けているからです。 6. 再びですが、他のすべての関節と同様に、多くの動作中の脊柱の姿勢を多様化させるべきかもしれません。すなわち、もし負荷の管理が重要であるなら、休息や回復に必要な時間を取ると共に、様々な姿勢で拳上や屈曲、スクワット、座る、引く、ひっくり返すといったことをできることが、ストレスのかかり方のバランスを取るのに最良の方法でしょう。動作の質とは、自身の望むように自由自在に動けるということかもしれません。そして、準備することは質を上回るでしょう。 ＊この論争の両者が、あることには同意し、別の点では意見が合わないことから、これらの実践的なポイントは適切であると理解しています。私は、この記事によって誰一人として完全に満足させていないはずです。
まず筋力、最後にコア：ランナーのためのコアトレーニングの変更
誤解しないでください。コアは大好きですし尊重しています。しかし、ランニングに関する本やマガジン、ブログを開くと、ランナーにとってコアをトレーニングすることがどれだけ重要かということを目にしないことはありません。このことに、ある程度は同意しますが、私はランニングとコアトレーニングについて心に留めておいてほしい3つのポイントを10年間提唱してきました。 コアトレーニングは一般的な筋力やパワートレーニングプログラムに次ぐべきものです。 伝統的な、コアのみを動員するエクササイズを多く行わなくても、コアを適切にトレーニングできます。 コアに集中するのであれば、コアの筋力をトレーニングし、持久系のコアエクササイズを少なくしましょう（もしあなたが5分以上続くプランクをしているとしたら、あなたに向かって言っているんですよ）。 第1のポイント：一般的な筋力とパワーが第一である スポーツ医学の分野や大衆文化におけるコアの優位性にも関わらず、基本的なコアのトレーニングが実際にランニングパフォーマンスを向上させたり、姿勢を良くしたり、動作の効率性をあげたりするというような研究は非常に少ないのです。 2つの研究のうち、一つはランニングパフォーマンスが向上したことを示し（リンク）、一つは変化を示しませんでした。コアトレーニングについて多少関蓮のあるレビューにおいては、コアの安定性のトレーニングのスポーツパフォーマンスへの利益は、微少なものしか見られませんでした。 私が危ない橋を渡っているとか天邪鬼である、とか思われないようにしたいのですが、私の考え方は、公表されている簡単なコアエクササイズのスポーツパフォーマンスへの効果に疑問を持つ報告を反映しているのです。 エビデンスが十分でないことが、ランナーがコアのトレーニングを止めるべきだという意味ではないのは認識していますが、別の介入方法についての非常に多くのエビデンスがあり、また限られたトレーニング時間しかないのであれば、それに応じてトレーニング時間を割くべきでしょう。 何の研究がコアの研究を上回っているのでしょうか？下半身の筋力とパワーのプログラムです。高重量の筋力トレーニングまたはパワートレーニング（例：プライオメトリックス）がランニングエコノミーとレースでのパフォーマンスの向上を示す数多くの研究があります。いくつかのブログと研究論文を以下に紹介します： 最大筋力と爆発的筋力の両方がパフォーマンスを向上させる 高重量でのトレーニングがパフォーマンスを向上させる パフォーマンスに対して、筋力トレーニングは筋持久力トレーニングよりも優れている さらに、パフォーマンスに対して、筋力トレーニングは筋持久力トレーニングよりも優れている 10年前の研究（新しいものではありません）は高重量のレジスタンストレーニング後にランニングエコノミーが向上したことを示しています システマティックレビューは（レジスタンストレーニングが）ランニングエコノミーを向上させることを示唆している 上記の研究（サンプルのほんの一部です）のテーマは、最大筋力のトレーニングが筋持久力トレーニング（例：軽い重量でより多くの回数を行う）よりもランニングエコノミーを向上させるためにより優れている、または同等に有効であるというものです。つまり、持久系のアスリートは筋力トレーニングを行い、高重量を挙げるべきであるということを意味しています。爆発的なトレーニング（多くの場合プライオメトリックス）も、ランニングエコノミーを向上させるために効果的です。筋力トレーニングを行うべではないとする研究はありません。ですからプランクをやめてバーを持ちましょう。 コアが極めて重要ではないのはなぜでしょう？ 股関節と下腿はパワーを産み出し最も重要であるとみなされるべきです 体幹筋群（脊柱起立筋、腹斜筋、腹直筋、腹横筋）は、持久系アスリートにおける移動運動の主な原動力ではありません。これらは重要ですが、しかるべき場所にあればいいだけなのです。全か無かということではなく、ランニングにおいては、脚や股関節に次ぐものであり、私たちのトレーニングはこのことを反映するべきなのです（Tim Dornの研究のこれとこれ、Sam Hamnerの研究のこれとこれを見てください） 第2のポイント：実際にコアを標的としなくてもコアをトレーニングすることができる 繰り返したいと思います−それでもまだコアは重要なのです。身体のどの部分も見過ごされるべきではありません。しかし、もしかすると、より効率的にコアをトレーニングする方法があるかもしれません。7年前、これは私の壮大な学位論文の研究でしたが、私が働いていたカイロプラクティックの学校から追い出されたときに、私の他の平凡な研究の夢とともに破棄されたのです。私たちの試験的な研究では、スクワット、デッドリフト、クリーン、跳躍、懸垂、プッシュアップなどにおける体幹筋群のEMG活動量は、従来のコアエクササイズ中にみられる活動と同等であったことが示されました。活動量は、私たちが考えていたほど高くなかったのですが、それでも通常のコアエクササイズと同等でした（なぜ私たちが予想していたほど高くなかったかの理由は、その後このStuart McGillによるすばらしい論文で説明されています。） しかし、大事な点は、デッドリフトやスクワット、プッシュアップ、ケトルベルスイング、ケトルベルスナッチ、オリンピックリフトといったエクササイズや、おそらく懸垂や跳躍とスプリントは、ベーシックなコアエクササイズと同等のレベルでコアをトレーニングできるということです。そうです、ベーシックなエクササイズで弱い部分に集中することももちろんできますし、コレクティブエクササイズを行う人のトレーニングを行う場合はコアトレーニングを行いたいかもしれませんが、平均的なランナーに対しては複合的な筋力エクササイズを行うことで多くのリターンを得ることができるでしょう。 第3のポイント：強くなるためにコアをトレーニングする-「テンポ」だけのコアトレーニングはやめましょう 走っているとき、コアの筋群は最大の30％以下で機能します。そのため、実際にはランニングは、あなたの体幹の持久的な能力をトレーニングするコアエクササイズなのです。もし、週に6日、1時間走るのであれば、それは6時間のコアトレーニングとなります。単に、基礎的なコアエクササイズを10分から15分、週に3回から4回足すことは実際にはあなたの腹筋／体幹の持久的な能力の足しにはなりません。何か別のことを行い、体幹により大きなストレスをかける必要があるのです。 もしあなたが3分以上の連続したプランクを行っているのであれば、それはどのエネルギーシステムをトレーニングしているのでしょうか？もし10分から15分ものお腹がちぎれそうな量のプランクを週に4～5回トレーニングしているのであれば、あなたは何をしていると思いますか？連続して200回のスクワットのみを行い、それがランニングのパフォーマンスを向上させると思いますか？そうではありませんね。しかし、これらの引き伸ばされたコアの持久系エクササイズはこれに類似しているのです。身体の他の部位をこのようにトレーニングすることがありますか？強度の高いテンポセッションを週に5回行い、他に何もしないということはありますか？なぜコアをこのようにトレーニングするのでしょう？ お腹がちぎれそうな量のプランクのセッションは、実際あなたのコアにとってのテンポランニングです。 それでも、このようなハードにトレーニングを20～30分行うという激しいコアのトレーニングの効果はあると私は思います。この価値を確かめるためには、あなたが週に行うランニングを構成する質を重視したトレーニングと比較する必要があります。このお腹がちぎれそうな量のトレーニングが類似しているのはどのようなことですか？強度の高いトレーニングを20～30分行います-これはテンポランのように聞こえますか？週に4～6回テンポランを行いますか？そんなはずありません。したがって、私たちはコアも同じようにトレーニングするべきなのです。 ランニングはコアにとって持久系トレーニングの刺激を提供し、お腹がちぎれそうな量のプランク／体幹のトレーニングは、テンポ／質のトレーニング（週に1～2回）です。もし、エクササイズトレーニングの原理と一貫性をもつならば、無酸素性作業閾値でのお腹がちぎれそうなコアのトレーニングは週に1回から2回にするべきです。これで私たちに残されるのはもう一回のトレーニングになります。 完全に包括的でバランスの取れたトレーニング方式をとるためには、コアのトレーニングにいくらかのパワーと筋力を加える必要があります。下半身に対しても同じことをするので、コアに対してもそうしましょう。 「テンポ」コアトレーニングの代替え案 もし長い間、コアのトレーニングを行ってきているのであれば、そろそろ他の要素を取り入れ強くなるときです。過多に「テンポ」コアトレーニングを行ってきたために、これがあなたに欠けていた構成要素なのかもしれません。筋力やパワーのためのトレーニングは、均整が取れより良いランナーになるためにあなたのコアが必要な特性かもしれません。コアがランナーを助長するメカニズムは持久力に限られるものではありません。なぜなら、もしそうであるなら、ランニングするだけで充分だからです。コアをトレーニングすることでランニングを向上させるというメカニズムは、筋力トレーニングによって発達するほかの神経筋の特性によって説明がつくかもしれません。もしそうであるならば、これらを利用する必要があります。 コアの筋力要素を向上させるための推奨されるいくつかのエクササイズです。 スタガードプッシュアップ アブウィールロールアウト ブリッジウォークアウト デッドリフト サイドブリッジ＋レッグリフト ハイニードライブ ジャンピングタックジャンプ メディシンボールスラム＆スロー 警告 これは上級者向けです。これらのエクササイズへ徐々に漸進させていく必要があります。ここで基礎的なコアエクササイズが適しているのです。これらの基礎的なものが簡単になったときに漸進しましょう。ただ数を多く行うだけではありません。もしあなたが筋力トレーニングを始めたときに135lb（約61 kg）のスクワットを8回できるのであれば、2年後にいまだに135lbを使い続け、30回こなすことを誰もあなたに期待しないでしょう。これは5分間のプランクと同じなのです。 要点 筋力トレーニング行い、コアのみではなくより大きな重点を一般的な筋力トレーニングに置くべきです。 多くの基本的な筋力トレーニングのエクササイズはコアもトレーニングします。 質に重点を置いたランニングと同じように、お腹がちぎれそうな量／テンポコアのトレーニングを週に1～2回に減らしましょう。 基本的なランニングはコアに対して他のシステムと同様に持久的な適応を促す刺激を与えます。 本当の意味で包括的にトレーニングし均整をとるために、コアトレーニングでは持久力やスピード持久力だけでなく筋力やパワーにも取り組むべきです。
私たちの患者には、治療が必要なのでしょうか？それとも、もっと大きい容量のカップが必要なのでしょうか？
私自身を含め多くの人たちが痛みと損傷を理解するために、いくつかの事柄を簡潔にまとめようと思います。痛みをとらえるために最も分かりやすい方法の一つは、カップの比喩です。間違いなく欠点はありますが、治療の“全体像”を見るのに役立ちます。カップの比喩では、私たちの生活の中にあるストレス要因や負荷などすべてが、カップの許容量を超えると痛みが起きると考えます。つまり、溢れ出すと痛みを感じるというわけです。 あなたのカップには何が入っているのか？ ストレス 組織の損傷 睡眠不足 心配 恐れ 不安 習慣 痛みは、あなたにとって有害であるものすべて（あなたのカップの中味）と快適なものすべて（カップの容量を増やすこと）とのバランスです。 これは、２つの方法で助けられるという、すぐに実施可能な比喩と言えます。 1) カップの中にあるストレス要因や負担になるものを減らす。 2) もっと大きなカップを作る。 このカップの比喩は、基本的に、生活の中のストレス要因に対して、前向きに適応できない時に私たちは痛みを感じるということを示しています。また、ストレス要因は、身体にかかる物理学的負荷だけではないことが分かります。つまりX線画像で見つけられるような退行変性に限ったことではないのです。（これについて詳しくはこちら）どのぐらい持ち上げたり曲げたりする動作をしなくてはならないかということだけでもありません。また、心配や恐怖、落ち込み、痛みに対する破局的思考、睡眠不足、病歴、家族、仕事など他のストレス要因もカップに入っているかもしれないことに気がつきます。 これらのストレス要因は、本質的に悪いことではなく、実際、生活におけるこのようなストレスが触媒となって私たちに反応を起こしてくれます。このようなストレス要因が、私たちを強くし、耐久性を持たせ、上手に対応できるように、レジリアンシー（回復力）を構築してくれるのも事実です。古くからのことわざで「何かしてもらいたければ忙しい人に頼むとよい」というのがあります。 じっくり考えるべき問いかけ・・・痛みに結びつく要因で、治療されるべき要因はこれまでにありましたか？私は、いつもこの質問を投げかけてから私の講義を始めます。驚くことに、治療を必要とする痛みの原因や症状は、ほとんどないように思います。 たとえば、痛みに関連していると通常考えられている次のような生体力学的要素を私たちは治療しますか、また治療しなくてはなりませんか？ MFD脂肪浸潤 腹横筋の発火のタイミング 内側広筋の発火のタイミング カッティング動作中の膝の外転モーメント 膝関節炎における内反モーメント 膝関節炎 関節唇断裂 回旋腱板断裂 腱症 骨棘 椎間板ヘルニア 肩甲骨の運動学 あなたがこれらを治療する必要はないと、私は考えます。確かにこれらは存在し、痛みに関与していることがありますが、治療後に痛みがなくなり機能が回復しても、これらが消えることはありません。そこで、カップの容量を大きくしてみたり、カップの中のものに対して耐えられるように訓練してみたりすればどうかという考えになるのです。これに関連するトピックを扱っているブログがあります：こことここ。 心理社会的影響も同様です 痛みに対する破局的思考も、コアの弱化についての信念、熟考、不安、落ち込みなども同様です。これらのすべてが痛みとリンクしていて、問題に関与していることがあります。しかし、これらすべてを治す必要はないのです。 私たちは耐えることができます。 私たちは適応することができます。 すべてのことに共通していますが、私たちは偏った考え方に挑戦する必要があります 私たちはストレスに適応可能であるということから、生活の中で発生するストレス要因を変える必要がないかもしれませんが、それらに取り組む努力をする価値はあると私は思います。実際、何が関連して、何を変えなければならないのかが定かではないということが、痛みや他の全てのことの難しいところでもあるからです。 ですから、臨床で自分に問うべき質問は： 具体的に何かしなければならないことがあるか? または 対処しなければならない具体的なことがあるか? これらの質問は似ていますが、異なります。ひとつは問題に対処する方法が1つまたは2つしかないと言い、もう一方は、できる限り良い状態にするために対処すべき痛みの原因が確実にあると言っています。ふたつの例を挙げてみます。 1) あなたの患者がアキレス腱障害を患っているとします。あなたは、トレーニング負荷をある程度減らし、アキレス腱に適応力をつけるために、活動への耐久性を構築し、トレーニング負荷をゆっくりと増やしていくことによりアキレスに特定の負荷を追加しなくてはならないと考えるでしょう。この場合、あなたが腱症を実際に“治療”するかどうかはわかりませんが、その人がその腱症に耐えられるようになるために、かなり特定されたこと（アキレス腱への負荷）が必要となったのです。 2) あなたが治療に関わっている腰痛を患っている患者の問診をし、状況を把握した後、サイクリングやガーデニング、ランニングを再開することに効果があると判断します。2年間もこれらを一時的に中断していました。しかし、あなたがた二人とも、再負傷するのではないかと彼らが異常なほど恐怖感を持っていることに気がつきます。脊柱にストレスを与えてはならない、再び始めたいと思っていても、これまでしてきたような運動は椎間板にダメージを与えてしまう、と完全に思い込んでおり心配になります。サイクリングやガーデニング、ランニングだけでも効果があるかもしれませんが、怪我に関するこれらの信念にまず対応し、脊柱の捉え方を再概念化することの方が先決かもしれません。または、それらの有意義な活動の再開中でも構いません。他の意味での治療を施す前に、彼らの信念を最初に“治療”した方が、役に立つという一例です。 最後に、治療を改善するためのもう一つの重要な質問は： 大きなカップを作るにはどうすればよいか？ これについては、少しズルをします。一緒に取り組む相手にたくさんのヒントがあると考えます。患者のストーリーを聞いて、しっかりそれを理解したならば、痛みの原因となるものが何か、痛みがどのように作用するかについてあなたの意見を説明します（患者の特定のストーリーに関連させながら）。次に彼らがより大きなカップを作るために何ができると思うかをたずねてもいいでしょう。もちろん、その前にコップのたとえ話を伝えておき、それから大きなコップを作るために何ができる気がするかをたずねます。これは、キーラン・オサリバンが“あなたにとって良いことは何ですか？”とたずねるのと大変よく似ています。または、デビッド・バトラーとロリマー・モーズリーが“あなたのSIMs (Safety in Me：私の中の安全)は何ですか”とたずねるのに似ています。 また、次のような大きな質問を投げかけてみたらどうでしょうか： あなたはどうすればより健康になれるのか？ あなたがより健康になるために私がどのように手伝えるのか？ 私が、この“（痛みを）落ち着かせ、（カップを）作り直せ”というアプローチで気に入っていることは、これを行う方法がたくさんあることです。だから一見互いに非常に異なったアプローチをしているかのように見えるセラピストでも、臨床で同じような成果を出しているのはこれが理由だと思います。この見方により、みなさんがより大きなカップを作れるように、私のサポート力の向上のため、異なる業種の専門家からさまざまなコースを受講し続ける必要があると思っています。まとめとして、カップを大きくできる領域と痛みの緩和に役立つ領域を列挙します。 認知要因：肯定的な信念、高い自己効力感、認知の柔軟性、受け入れ、マインドフルネス 感情的要因：ストレス回復力、不安の少なさ、ポジティブな気分 対処反応：適応的で柔軟な対処 社会的要因：ポジティブな文化的要因、協力的な家族および職場環境、経済的安心感、教育 身体的要因：身体への段階的な負荷、コンディショニング、適応できる機能的行動 ライフスタイルの要因：身体的に活動的であること、健康的な睡眠、健康的な体重、非喫煙者
身体的活動と痛みの詮索
変形性関節症に悩む人達の多くは、痛みのある活動を控えることによって、徐々に身体活動の良が低下してしまっていることがほとんどではないでしょうか？変形性関節症の改善のために不可欠である運動、活動の再開がいかに重要なのかについて、グレッグ・リーマンが解説します。