呼吸の解剖学

Name: Kinetikos
Price range: $

呼吸は、呼吸に直接関わる身体構造に影響を与えるのみでなく、呼吸という働きを通して周囲の構造や機能に相互に影響を与えあっています。呼吸に関わる解剖学的構造について少し掘り下げて考えてみましょう。

リハビリテーション

パフォーマンス

ボディワーク

横隔膜はどのように生命を維持するのか

私は最近、ジャーナル・オブ・マルチディシプリナリー・ヘルスケア誌(2013)で、ブルーノ・ボルドーニとエミリアノ・ザニエールによる「横隔膜の解剖学的つながり：呼吸が身体系に与える影響」というすばらしい研究レビューを読みました。私は、身体機能の多方面において横隔膜が与える影響は大きいと、長い間考えていましたので、この記事は多くの臨床的知見との相互関係を浮き彫りにしてくれました。そこで、興味深い記事などをさらに取り上げてみたいと思いました。 “横隔膜の腰部は、内側、中間、外側脚から起こり、主要な脚である内側脚と外側脚は後心膜と腎周囲膜と周囲の脂肪に接していることを強調しておくことは重要です。その理由は２つあります：一つ目に、身体を構成するさまざまな組織との連続的なつながりをさらに示してくれるからです。二つ目に、内臓脂肪は横隔膜からの固有感覚情報の情報源であり、この器官によって離れている組織に影響を与えるというもうひとつの役割を果たすからです。” 数多くの異なる脳の部位は、身体内部からの固有受容感覚や内受容感覚等の求心性情報を受け取り、そして、実際、横隔膜がいかに、これまで考えられていたよりも、フィードバックを提供する更に大きな情報源であるのかを示す情報はこの他にもあります。献体の横隔膜 "外側脚より厚く長い右内側脚は、平たい腱になり、L２−L３、時にはL４の椎体前側部に付着します。左内側脚は平たい腱となりL２とL３の間に停止します。" 解剖学的結合には個体差があることを念頭に置いてください。腰椎の引っ張られ方に影響が出るほど脚の付着部に大きな左右差がある人が多くいる一方で、それほど大きな影響を受けない人もいます。横隔膜 “神経学を参照にして、横隔神経は途中で横隔膜の脚部を走行している迷走神経と伴走し、その部位を神経支配します。迷走神経の求心性の食道枝は、延髄運動神経と横隔運動神経に抑制的な影響を与えると一般的に考えられています。もし、横隔膜や横隔神経に問題があれば、脚部を支配しているシステム全体が悪影響を受けます。そして、食道への逆流や嚥下の問題を引き起こします。” 献体の横隔神経と迷走神経 “この簡潔な説明は、いかに横隔膜が身体のさまざまな部位で発生する情報の重要な交換拠点となっていて、しかもそれ自身が情報の発信源になっているかということを示しています。” 覚えておきたい重要なことは、横隔膜が、他の離れた部位に影響を与え機能不全を起こしたり、また離れた部位の機能不全から影響を受けたり混乱させられたりする可能性があるということです。横隔膜は情報の伝達役ですから、あらゆる機能障害に大きく関わっている一方、単純に命令に従っていると捉えるべきもの、なのか・・・情報の伝達役を撃たないで “したがって、もし横隔膜に障害があれば、鎖骨下筋を収縮し、第一肋骨を挙上し、関連症状を伴う胸郭出口症候群を再発する可能性があります・・・横隔膜と胸郭出口の間には密接な関係があります。” これは、私が学校で習った“挙上された第一肋骨”ということに、まったく新しい意味をもたらします。たいていの場合、これは第一肋骨に限った問題ではないのです。胸郭出口症候群に関して、なぜ鎖骨下筋はほとんど言及されることがないのでしょうか？胸郭出口症候群 “もうひとつ留意する点は、呼吸器系の横隔膜と骨盤隔膜との関係です。正常な呼吸中、または咳やそれ以外の横隔膜の生理的変化が起きている時にも、骨盤底には対称的な変化が観察されます。たとえば、もし（強調すれば）吸気中に主な吸気筋が下降すれば、骨盤底はそれに対応して下がっていくかもしれません。これは、腹腔内液の圧を適切に制御するために、呼吸は骨盤底による補助が必要であるということを意味しています。口腔底の運動神経とつながりがある同じ部位が、運動前インパルスを骨盤へ送っているのかもしれません。” 骨盤や胸郭、頭蓋のすべてのドームは、生理学的にも機構的にも関連があります。ドームそれら全てのドームを見てみましょう・・・ “さまざまな研究が、吸気の前に骨盤底の筋群に電気活動が観察され、それから腹横筋と内腹斜筋への同様の電気活動が追跡できると、確立されてきました・・・通常の呼吸では、オトガイ舌筋や舌下筋などの口腔底筋群は、横隔膜自体が収縮する直前、電気的に横隔膜と連携します。” 呼気の直前には、上は頭蓋の中で、下は骨盤の中でたくさんのことが起きています。もし、タイミングがずれたならば・・・口呼吸が問題であるもうひとつの理由です。“ヒューストン、連絡の手段が途絶えた・・・” 口呼吸の人 “もし、横隔膜や横隔神経に問題があれば、脚部を支配しているシステム全体が悪影響を受けます。そして、食道への逆流や嚥下の問題を引き起こします。” 横隔膜のごくわずかな機能障害でも、食道の機能障害や嚥下問題、胃食道逆流症、逆流障害、過敏性腸症候群、声帯機能不全などと深く結びつきがあることを示しています。 “このことは、横隔膜の機能障害が、頚基底部や口腔底、硬膜内、目の中などで観察される症状を引き起こすことを意味しています。横隔膜の機能障害として考えうるもうひとつの症状として、眼球に影響を及ぼすかもしれない頭蓋の疼痛があります。” 慢性頭痛や偏頭痛、頸椎障害、脳震盪後障害、視覚異常、立ちくらみなどが、時には突発性のものかもしれない、横隔膜の問題と関連している可能性があります（可能性が高いでしょう）。横隔膜の問題が眼球の問題を引き起こす、ということについてみなさんはどう思いますか。 “症状に関して言えば、横隔神経が三叉神経節に作用し、これが三叉神経の二つの終枝を刺激して、上歯槽神経を介して歯根膜に到達することにより歯痛として現れる、という仮説が立てられます。同様の経路でガッセル神経節を介して顎関節や耳に痛みを起こすのです。” このことについてはもう十分に述べましたね・・・口の痛み “横隔膜の収縮活動によって促されるリンパの流れは、腹膜表面に関して横隔膜の遠位から腱中心へと導きます。リンパ系吸収はまず横隔膜の律動性と伸張性に左右されます。次に腹腔圧とその人の姿勢に影響されます。このような概念は、横隔膜が何らかの理由で機能を損ねれば、どのようにリンパ系に悪影響を与えるか立証してくれる点で重要になります。” 身体の中で最も中心的なポンプの適切な力学は、他のポンプにも直接影響を与えます。胸部右リンパ本幹 “横隔膜である筋は、単に呼吸を担うだけではなく、身体の健康に作用するたくさんの役割を持っています。これは、姿勢や内蔵の適切な機能、骨盤と口腔底にとって重要なのです。頸椎と三叉神経系、および胸郭出口にとっても大切です。血管系とリンパ系にも極めて重要です。横隔膜の筋をひとつの部位として捉えるのではなく、身体の体系の一部として把握すべきでしょう。正しい治療方針を立てるために、全体像を見なくてはなりません。ここに明記した繋がりすべてを・・・” 分かりやすいまとめ。最後に、みなさんの治療戦略のひとつとして、横隔膜の制御や呼吸パターン障害のチェックも是非取り入れてください。反応として、そして将来起こりうる問題の傾向の低減のためにも。

3138字

Zone of Appositionって何？

前回まで3か月にわたり風船の膨らませ方について説明してきました。みなさん、風船膨らましてますか？もうビロビロに伸びきってしまっている人もいるかもしれません。そして前回の最後の部分で、風船を使うことで「呼吸を整えて、ZOA（Zone of Apposition）を確立するべきなのです」と述べました。今回はZOAとは何なのか？なぜ重要なのかという事について書いていきたいと思います。 ZOAというとPRIというイメージがありますが、そんなことはなく元々あるコンセプトなんです。古くは1988年に発表されたDeTroyerの文献（１）にもある位で、The Area of Apposition of Diaphragmという言葉でいうと1979年にはMead（２）によって発表されています。ただ、PRIによってZOAという言葉に再び注目が集まっているのは確かでしょう。まずは和訳から。Zoneはゾーンですよね。和訳になってませんね笑。地域、区域、地帯、または区画などあるエリアの区分を意味することが多いです。まずZOAとは体の中のあるエリア・区分を意味するという事が分かってきます。さらにAppositionというのは、並置、並列、対置などと訳されています。つまり向かい合って並んでいる状態のものを指します。英語では似たような言葉でoppositionという言葉がありますが、これは反対、対立、対峙などと訳されますよね。またこの二つの言葉にはpositionという言葉が入っており、それにapをくっつけると並んだポジションの、となり、opを付けると反対のポジションの、となるわけです。そうするとZone of Appositionとは身体のある部分で、どうやら何かが並列のポジションにある部分を指しているという事がわかってきます。皆さんお察しかと思いますが、これは呼吸に関するお話ですからもちろん身体の呼吸に関する部分でという事もわかりますね。では、何が並列のポジションになっているかというと、やはり横隔膜です。厳密にいえば前と後ろで完全に平行になっているわけではありませんが、横隔膜が並置されているエリアをZone of Appositionといいます。横隔膜は身体の後ろ側で言うと、腰椎1－3番の椎体前部に付着しており、そこから上に向かって腱中心というところに集まります。また身体の前側で言うと、胸骨下部、剣状突起や下６つの肋骨の内側の縁から上に向かって腱中心に集まっていきます。横から横隔膜を見ると、ちょうど前と後ろから弧を描くように真ん中の腱中心に向かっていて、ドームを形成しているのがわかります。腱中心は横隔膜のドームの天井の部分だと考えてください。横隔膜のドームが想像できますでしょうか？身体を横から見た図で想像するとわかりやすいですよね。そして想像した横隔膜のドームを前から見てみましょう。そうすると前（剣状突起や下6つの肋骨など）から上に伸びた横隔膜と後ろ（腰椎前部）から上に伸びた横隔膜は被っていることがわかります。そう、この前後で被っているエリアがZone of Appositionなのです！解剖学的にはZOAをなんとなく理解できて来たかとは思いますが、なんとなくイメージがわきませんよね？それでは今度は実際にZOAを体感してみましょう。ZOAがどこから始まっているか、上の部分は簡単に体感できます。人差し指と中指で胸骨をタップしてみてください。最初は胸鎖関節の横ぐらいからタップしていきます。そして徐々にタップする位置を下げていきます。どんな音がしますか？トン、トン、トンと軽い音がしませんか？何かに響くような、空気感がある、反響しているような音がします。しかし、徐々にタップする位置を下げていくと、ドン、ドン、ドンといった音に変わっていきます。反響せず直接何かをたたいているような重い音に変わります。そしてこの音の変わり目がZOAの上の部分となります。実はZOAを自分で見つけることができるとわかったとき、とても嬉しかったのですが、だれでも簡単に見つけることができるのです！ ZOAの上の部分は当然、腱中心の一番高い部分ですよね。つまりそこから上には肺があるので空気がたくさん入っています。ですから腱中心の上の部分をタップした際にはトン、トン、トンと空気が振動するような軽い音が聞こえるのです。逆にZOAに入ると下の部分では横隔膜に囲まれた内臓たちがいますから、空気が入っておらず詰まっています。ですからこの部分をタップするとドン、ドン、ドンと重い音がするわけです。ではZOAの下の部分はどこまで何でしょうか？単純に剣状突起といいたいところですが、横隔膜は肋骨下部の内側にも付着していますから、剣状突起から少し下、肋骨縁と呼ばれる肋軟骨(Costal Margin)が交わる部分と言われています。または横隔膜角（Phrenic Angle）と呼ばれる横隔膜と肋骨が交わる部分より少し上の部分とも言われています。横隔膜角に関しては肺のレントゲン画像を見る際に、ちょうど横の部分で肋骨が横隔膜と交わる部分をイメージすると理解できます。通常ZOAは正面から身体を見た場合、胸郭の4分の１から3分の1を占めていると言われています。思ったより大きなエリアがZOAとしてあるのがわかります。そして当然、息を吸った場合、これがゼロになります。息を吸う際は横隔膜が緊張し、収縮するのでドームが下がってくるからです。しかし、ZOAがうまく確保できているケースはいいのですが、ZOAを確保出来ていない人は沢山います。もし横隔膜の前の付着部がある下6つの肋骨が前方に開いてしまっている場合（外旋）、当然横隔膜は引っ張られてドーム状の弧を維持するのが難しくなります。正面から見たら並置されているエリアが少なくなり、もしくは胸骨をタップしていった際に胸骨の下の方でやっと音が変わる、という事を確認できるかもしれません。こういった場合、つまりZOAを確保できていない状態は、すでに横隔膜が緊張している状態にある、伸ばされている状態にある為、横隔膜をここからさらに下げて息を吸うことは難しくなります。息が吸えなければ死んでしまいますから、副呼吸筋を使ってなんとか肺に空気を入れていくことになるのです。 Zone of Appositionについて、今まで以上にイメージすることは出来たでしょうか？身体の中身を想像することは難しいですが、胸骨をタップすることでわかると実際に体感出来てイメージがわきやすかったのではないでしょうか？皆さんも是非試してみてくださいね！（１）DeTroyer A, Estenne M: Functional anatomy of the respiratory muscles. Clin Chest Med　9:2, 1988. （２）Jere Mead "Functional Significance of the Area of Apposition of Diaphragm to Rib Cage", American Review of Respiratory Disease, Vol. 119, No. 2P2 (1979), pp. 31-32.

3044字

横隔膜

胸郭と腹腔の解剖学を確認して、横隔膜と内臓の密接な関係性を理解することで、ドクター　ドゥーリーが呼吸の重要さをわかりやすく解説します。