マイクロラーニング
隙間時間に少しずつビデオや記事で学べるマイクロラーニング。クイズに答えてXPとKoinを獲得すれば理解も深まります。
腰痛のためのエクササイズは意外な効果が！
腰痛のためのエクササイズは、総じてヘルスケア全般にわたって、かなり問題のある事柄において、ある程度有益のように見えます。メタ分析を含む最近の系統的レビューは、ほぼ全ての種類のエクササイズにおいて、有益な効果を発見しました*ここをクリックしてください*。ピラティスのようないくつかの種類のエクササイズは、より秀でているともてはやされていますが、最近のコクランのレビューによれば、これは当てはまらないようです*ここをクリックしてください*。 私は、一般的な腰痛と治療的エクササイズに焦点を合わせる方法に関して、考えさせてくれた腰痛に関する二つの研究に注目したいと思います。両方ともあまり目立たなように見えますが、私見では、私達の治療的エクササイズの捉え方に対して、深遠な意味を持っていると思います。 最初に、2012年の系統的レビューを見てみましょう。 “非特異性慢性腰痛における運動療法後の有益な臨床転帰は、目標とするパフォーマンスにおける同様の向上を条件とするのか？系統的レビュー” この研究論文は、慢性腰痛における運動療法試験に着目しました。彼らは初期検索の1217報の論文から、試験対象患者基準を満たす13報の無作為化比較試験と5報の非無作為化比較試験に絞り込みました。 レビューの目的は、これらの試験に含まれている科学的根拠が、運動療法後の目標とした身体機能面で、患者の痛みの変化を立証しているかどうかを発見することでした。身体機能面は、可動性、体幹伸展と体幹屈曲の強さ、背筋の持久力に関するものでした。 研究者視点からのポイントは、その結果が目標とされた運動プログラム面と実際に結びついているか否かではなく、慢性腰痛における運動の介入が、痛み、あるいは身体障害のような、肝心な結果変数に影響を与えたかどうかという研究報告でした。 10報の研究では、痛みの変化と矢状面（屈曲と伸展）での可動性における関連性を調査しました。7報の研究は、相関関係だけではなく立証するデータがでず、3報の研究では、データとの相関関係すら見つけられませんでした。著者は、このデータのメタ分析を行い、可動性の変化と痛みの変化の間の全相関が、極めて低いことを発見しました。 9報の研究と5報の研究は、それぞれ体幹伸展と体幹屈曲の強さを調査しました。利用可能なデータでのメタ分析は、痛みの変化と強さの変化の間には、有意な相関関係がないことを示しました。 筋持久力に関しては7報の研究の中で行われ、相関関係だけでなく、特定の相関係数もありませんでした。 身体障害、強さ、可動性に関する相関関係もあまり興味深いものではありませんでした。 著者達は下記のように述べています: “私達は、入手可能な文献は、慢性腰痛における運動療法後の臨床転帰の変化と身体機能の変化の間に、納得できる関連性を立証していないようであると結論付ける“ “結果は、慢性腰痛における運動療法の治療効果が、筋骨格系の変化に直接的に起因するという考えを立証していません。慢性腰痛における運動療法の有効性の増大を目的とする今後の研究は、症状改善に影響している偶発性の要素を詳しく調査するべきです” 人々はエクササイズで改善するでしょう。私達は、運動が効果的であることを知っていますが、弱さや柔軟性の低さが腰痛の原因である、あるいはその解決に取り組むことが腰痛の問題に対する治療法であるということを意味していないのかもしれません。これらの著者達は、エクササイズの効果は、心理的、認知的、あるいは神経生理学的適応のように、‘局所的’変化というより、より‘中枢的’であるかもしれないと感じています。 これらは、運動パターンと感覚入力の変化、皮質再現、あるいは身体図式における変化、そして、療法士／患者のポジティブな相互関係を含めたのでしょう。恐怖回避や破局的行動の減少を伴ったのかもしれません。 血流量の向上や、単純により多く動くことによる人々の全体的な健康の増進、または人々の‘ホメオスタシスの領域’の細胞レベル、あるいはより中枢神経系に基づいた活動の増大といった、運動に関連する基本的な生理学的プロセスを軽視することができるとは考えていません。 もう一つの潜在的な問題は、人々に‘強くなる’必要があると言うことが、どのように彼等の能力への認識に影響を与えるのかということです。多くの人達にとって、それは彼等弱いところからスタートするという意味を含み、よって、真実かもしれないし、真実でないかもしれないリスク増大はしばしば、仮定される代わりに定量化されてしまいます。 以前に私が議論してきたように、多くの治療的エクササイズは、ほとんど筋力強化にはなりませんが、より多くの運動を伴うのです！ この文献は、なぜエクササイズが有益であるのかという理由の背後にある潜在的なメカニズムをどのように見ているのかを問いかけていると思います。 次は、目標設定に関する短い文献です。 “慢性腰痛における目標設定を指導された患者−どんな目標が患者には重要で、その目標は私達が評価するものに沿っているのか？” この文献は、対象者20名のうち27名の特有な目標のうち、身体活動に関連する目標が最もよく見られる（49.2％）ものであったことを確認しています。2番目に多かった目標は、14.29％を占める職場に関連するものでした。この文献に、これらの目標が何であるかという幾つかの例を含めることで有意に裏付けされ、人々が重要だと思う機能的活動が分かったであろうと強く感じます。私はそれらが、彼等が靴ひもを結んだり、子供を迎えに行くことのような物事と関連しているのではないかと思います。これらは、強さや関節可動域（ROM）のような、より臨床的変数に関連して調査されていないかもしれないけれど、重要で、関連性があり、有意義な目標です。それらはしばしば関連性なく、単にこれらの構成要素を分離させて、単独で考えていては解決されない身体的なパフォーマンスの側面を含んでいるかもしれません。 この研究結果は、患者の目標が、理学療法士によって使用される一般的な評価基準に全く沿っていないということを発見しました。従来の評価基準は、痛み、筋力、関節可動域（ROM）でした。ここでの議論は、これらの従来の評価基準が、患者が彼らの目標を達成することを可能にする助けとなるであろうということですが、ただ、これは仮定にしか過ぎません。もしあなたが、誰かがあなたの思い通りの評価基準を達成したと感じたとしても、それは、彼等の評価基準には、あまり関連性が無いのかもしれません。 著者達は次のように述べています: “臨床転帰の評価基準は、患者にとって有意義な治療の成功についての正確な情報を提供していないかもしれない。患者の選択によって動かされる治療介入を決定するために、臨床医は慢性腰痛患者との共同アプローチを考察するべきである” 誰かが痛みをあまり経験しないように助けることは、単純かもしれません。一例として、もし彼等が前屈をすることによって腰痛があるのであれば、彼等にその動作を避けるように告げることです。成功に関するひとつの観点は、前屈において痛みが無いこと−目標達成です。もう一つの観点は、再び靴ひもを結ぶためにしゃがむことが可能になること−目標は達成できていません。痛みの評価基準の削減は、当事者から見た成功を意味するわけではないのです。人々は、痛みの無い身体障害の感覚を味わうより、より良い機能性を伴うかなりの不快感に耐えようとするのかもしれません。 これら二つの文献は、治療的エクササイズと前向きな結果の背景にあるメカニズムにおける従来の考え方に挑んでいるのだと、私は考えます。私達がメカニズムに関して、理解すればするほど、エクササイズのパラメーターをよりうまくデザインすることができるでしょう。強さ、あるいは関節可動域に関する評価基準の使用は、人々の目標に沿うものではなく、これらの評価基準の変化によって回復が左右されるわけでもありません。 恐らく、成功は従来の評価基準によって常に定量化されるわけではなく、結局のところ、結果の成功は、これらの評価基準にかかっているのではなく、治療的エクササイズが適用される人たちの認識にかかっているのです。非難されるかもしれませんが、これらの結果は私達の身体の他の部分にも適用することができるのではないかと提案しますs！ 私見では、量、関連性（考えられている場合でも）、喜びは、慢性腰痛患者における運動の鍵となる要素ではないかと考えます。これらの変数がさらに調査されるのを、是非みてみたいと思っています。
痛みにおける姿勢の評価・非難する理由の背景にある科学はデタラメである
もしソーシャルメディアで姿勢、あるいは痛みの問題について言及する全ての人にお金が支払われて、それを私が受け取っていたら…、私は今頃、裕福になっているでしょう。 痛みの無い人達と腰痛、肩痛、頸部痛を患っている人達の姿勢を比較する数多くの研究があり、実際の差異は発見されていないにも関わらず、この情報は通常無視され、腰痛、肩痛、頸部痛について口にするとき、姿勢は文字通り人々の思考に深く染み込んでいます。 決して科学的知識に良いお話の邪魔をさせてはいけません！特にインターネット上では尚更です！ 実際、私は以前に何度か姿勢に関して記述しています：） とはいえ、科学的知識で始めましょう。2016年に発表されたこの研究論文*ここをクリックしてください*では、腰痛患者と腰痛を持たない人達の間の腰椎前彎（脊柱彎曲）において、有意差は発見されませんでした。 これは非常に重要です。いかにして、痛みの無い人達に見られる何かを痛みの原因として非難することができるのでしょうか？ 十分に理解しましょう…。 私達は何を測定しているのか？ このブログで私達は、どのように姿勢を評価するのか、そして、それは科学的に有効なのかどうかということに関連しているいくつかの疑問を調査します。まず始めるにあたって、優れた測定方法を持っていなければ、問題に関する何かを非難するのは非常に困難ですから。 実際の科学的根拠に関する最初の情報は（姿勢に関する議論でしばしば欠けていますが）、立位での腰椎彎曲の測定に着目すること（しばしば脊椎彎曲は腰痛の原因として非難される）。この評価は、世界中の治療室やジムにおいて行われているものです。 腰椎彎曲は腰痛における大きな要因ではないようではありますが（上記の科学参照）、腰椎彎曲の増大（時折減少）は腰痛を増悪させるという考えは、骨盤の傾きが腰椎彎曲の大きさに影響を与えているという考えとしばしば組み合わさっています。 かなり昔、1990年に、この考えはHeinoおよびその他によって研究され*ここをクリックしてください*、骨盤傾斜角と腰椎彎曲は単純に相関関係が無いということを発見しています！骨盤のポジションに着目することが、測定がより困難である腰椎で何が起きているのかに関して伝えてくれることはほとんどありません。これよりも以前の1987年に発表された非常に類似した研究*ここをクリックしてください*もまた、同様の結果を輩出しましたが、このデタラメは、今日いまだに教えられています。 ともかく、立位の測定に関する研究論文*ここをクリックしてください*に戻りましょう。著者は、400名（無痛者332名、腰痛罹患者83名）の立位姿勢における変動性に関して調査し、立位の際は毎回やや異なる方法で立っていることを発見しました。 著者は彼等の言葉で“立位は非常に個性的で、再現性に乏しい”と述べています。 では、これがなぜ重要なのでしょうか？ 簡単に言えば、あなたが姿勢の評価をする際、実際にどの姿勢を測定しているのかということです。ある姿勢は大きな彎曲を、またある姿勢は小さな彎曲を示すかもしれません。 この情報を踏まえて、姿勢評価の解釈の仕方に関していくつかの疑問があります。 これらの姿勢のうちのどれが問題に関連しているのか？ 何回測定して、何回平均値を求めるのか？ 彎曲が過剰、あるいは彎曲が不十分かどうかを決定するために、何に対して比較するのか？ 著者は、立位姿勢における一貫性の欠如は、実際に“間違った診断と場合によっては不必要な治療”に通じるかもしれないという点を強調しています。 もしあなたが問題ではないことを重要視すれば、それが効果を表していない、あるいは一時的にしか効果を表していないという事実（潜在的になぜかなりひどい腰痛が持続するのか）がわからなくなるかもしれない、何か他のことに注目しなくなるでしょう。 人々が日常生活で用いているものもまた、クリニック、あるいはジムで測定されるものとは異なるかもしれません。クリニックやジムで測定するものは、‘スナップ写真’として表現されるかもしれません。そして、この研究*ここをクリックしてください*は、この‘スナップ写真’を研究の被験者によって日常的に実際に用いられているものと比較しました。 著者は立位時の平均値が姿勢評価時の腰椎前彎は最大で33.3度であったのに対し、24時間通しての平均値はたったの8度であることを発見しました！。とても大きな差異です！ ‘スナップ写真’的な姿勢評価は、どの程度の前弯が実際に用いられているのかに関して、私達に十分に情報を与えてくれないでしょう。そして、実在しない問題の及ぶ範囲を多く見積もり過ぎてしまうかもしれません。 また、これらは放射線測定であり、臨床における‘最高基準’であることを忘れてはいけません。しばしば腰椎前彎は、骨盤傾斜を示している骨盤上の目印の関連性に着目するといった、より初歩的な方法で測定されますが、これと腰椎彎曲とのはっきりとした関連性は無いことを私達はすでに議論しています！これ自体、2008年にPreeceの研究*ここをクリックしてください*によって、問題として立証され、骨盤の形態学もまた変動的であり、誤った測定に通じるとされています。 “これらの結果は、骨盤の形態学におけるバリエーションは、骨盤傾斜と左右非対称な寛骨の回旋の測定に有意に影響を及ぼすかもしれないということを示唆している” ここにASIS（上前腸骨棘）−PSIS（上後腸骨棘）の左右差における関連性（骨盤傾斜を測定するために使用された）の配分があります。右側に偏っていることが見て取れ、骨レベルでより前傾していることを意味しています。 つまり、私達がそれほど問題ではないことを測定することが本当に苦手であるということかもしれません。なんてことでしょう！ あなたは先入観にとらわれている？ 姿勢を測定する人達にとってもう一つの重要な疑問は…、痛みが存在することを知っている際に、更に姿勢の‘異常な点’を見ようとする傾向があるのかということです。 この研究論文*ここをクリックしてください*は、そのように示唆するでしょう。ここで著者は、しばしば肩痛の原因として提案される、肩甲骨の運動障害、あるいは肩甲骨の異常な位置と動作に着目しています。 彼等は、肩に痛みを持つ人67名と無痛の人68名を比較し、二つのグループの間において、肩の位置、あるいは動作には差異が無かったことを最初に発見しました。 興味深いことに、評価者が有痛者を評価していることをわかっていた際、彼等は 姿勢、あるいは動作の問題に対して高い罹患率を報告していました。有痛者における‘異常な点’が無痛者と同等の場合であっても、有痛の場合ににおいては、非難すべき‘異常な点’を発見することに対して先入観があることを示しています。 著者はまた、肩甲骨の運動障害は実際のところ、個体間における正常な変動性を表していると示唆しています！恐らく、もし彼等が何度も肩甲骨の運動障害を評価すれば、異なった測定値を出すのではないでしょうか？まず始めに、逸脱に対する基準として用いられる有意に定義された‘良い姿勢’など無い、ということを覚えておくことが重要です。 健常者はどのように座るのか？ もう一つの疑問は、腰痛を患っていない人達が実際にどのように振る舞うのかということです。彼等は日常的に素晴らしい姿勢をしているに違いないということですよね？しかし、実際はそんなことはありません。 この研究論文*ここをクリックしてください*は、前かがみの姿勢で座る無症状の50名の状態を示しています。10分間の座位で、立位姿勢と比較して、脊椎角度は腰椎で24度屈曲、胸腰部で12度を示しましたが、この前かがみの姿勢での座位は、彼らに問題を起こす原因になっているようには見えませんでした。 下記のグラフからも見て取れるように、脊椎彎曲の変化は、痛みにはそれほど関連していないように見えます。 もし姿勢と痛みが相関関係になければ、痛みは何と相関関係があるか？ この研究論文*ここをクリックしてください*は、頸椎のアライメントの変化が実際に年齢と相関関係にあることを示しています。この研究は被験者を年齢に応じて4つのグループに分けました。そして、4つのグループ全てにおいて、年齢の増加に伴い、頸部の角度の値が全て相関関係にあるということを発見しました。 ここでの覚えておくべき重要なポイントは、120名の被験者全員が痛みを患っていないということです。実際に、ここでの除外基準はかなり厳格で、著者は実際に、現在痛みを抱えている、あるいは痛みの既往がある64名（標本の3分の1にあたる）を除外しました。 簡潔に言えば、私達は年を重ねるにつれ、姿勢は‘より悪く’なり、あるいは、恐らくもっと正確にいれば、姿勢は（角度を）増大させる…。しかし、これは重大なしかしですが、これが更なる痛みの原因のようではありません。 要約すると、あなたが読んだり、バー、ジム、治療室で言われたりするような、‘悪い’ 姿勢＝痛みというほど単純なものではないようです。 覚えておいてほしいこと 痛みを抱えている人達と痛みの無い人達とでは、姿勢に差異は無い。 姿勢は動作と同様に変動性を示している。 これは、行なっている評価があなたが思っていることを示さないかもしれないということを意味している。 あなたの評価は、姿勢の‘問題’を見つけ出そうとする先入観を持っているかもしれない。 1日を通して用いられている姿勢は、恐らく評価される姿勢とは異なるであろう。 私達は歳を重ねるごとに姿勢は変化し、これは痛みの無い人にも起こることである。
股関節伸展のエクスカージョンアセスメント
クライアントの股関節伸展能力を評価するために、後方へのリーチを使って骨盤のエクスカージョン（並行移動）を起こす方法をベン・コーマックがシェアします。更に、このケースにおいては、左右の股関節のROMは同じであったとしても、左右それぞれの股関節の神経系の制御には違いがあるかもしれないことを示唆しています。
「休息をとる」＆「活動を維持する」と言うアドバイスが両方とも少し的外れかもしれない理由
以前は、ベッドレストは腰痛の治療の重要な一部であり、実際に多くの人がいまだにそうだと信じています！今はガイドラインとなるアドバイスは「活動を維持する」であり、休息は古い考え方で、一部の臨床医にとっては「悪い」ものでさえあるように思えます。 筋骨格系の痛みや怪我の分野は、非常に速く二極化することがありえます。もし、あるものが優れていないとなれば、それがそうではなくとも、すぐに劣っているということになってしまいます。例として体幹の安定性のエクササイズのことを考えると、それは筋骨格系の断崖から奈落へと落ちて行ってはしまいましたが、それについての注釈が無意味であったとしても、依然として他の腰痛を治療する方法と同じように効果があるものです。 そのため、休息をとることと活動を維持するというアドバイスは共に、おそらく一概的に決めつけた発言のように少し価値のないものかもしれません。臨床医の役割の一つは、人々が自身の痛みをより深く理解し、そしてうまく管理することを助けることであるべきです：この人の個々の症状や制限は何か？同じように分類されたとしても、全ての腰痛が同じではありません。これは、もちろん新事実でもなければ、特に新らしい情報ではなく、Maitlandによる「悪化要因」は今でも痛みの問題を理解し、また人々に自身の痛みの問題を理解させるための重要な要素です。 このような実際に問題を悪化させるものを明確にすることで、私たちは、それらからはもう少し休息とり、一方で問題をそれほど悪化させることのない他のことにおいては活動を維持することができるかもしれません。これは、本来は私の思う基本的な常識以上のことではないのですが、多くの人々がしっかりとした分析なしに休息をとるか、または痛みのあることをやり続けるよう言われていることを考えると、この常識は時折欠如しているのかもしれません。 例 例として、私は最近、ジムのセッション後の夜に悪化する坐骨神経痛の痛みのひどい人を受け持ちました。明らかに、これを続けることは問題であり、ある程度の休息は理にかなっているように思えました、少なくとも私には。より大きな問題の一つは、心理的な対処の観点からは、完全な休息は本当の選択肢ではないことであり、これは一部の非常に活動的な人たちにとってはそうなりえるものです。ここでは、悪化させないように強度とボリュームのレベルを下げるという目標を絞った方法が役に立ち、一方でその人に運動も続けさせ、（適度に）満足させます。時には、頑固／永続的な習慣は非常に根深く、これは完全な休息を基本とした方法に対して難しいものになるでしょう。 ガイダンス もしかしたら、ここがガイダンスの必要とされるところであり、悪化するものを監視して順応させるためのツールを人々に与えることで、問題に対処するための彼らの能力（そして自身に対する自信）に大きな影響を与えることができます。繰り返しになりますが、これは新しいことではなく、90年代のIndahlの文献まで振り返ると、問題や痛みに対処することについての基本的な情報は、彼のグループのアプローチの主要な柱であったことがわかります。 さて、もし痛みが多くの様々な活動において本当に悪いものであれば、最大の痛みが引くまで待つ（一般的にはそうなるでしょう）ために数日間の完全な休息をとることは、私は全く間違っているとは思わず、また同様に、もし痛みが非常に弱い、または特定の運動でしか現れないのであれば完全な休養を取る特段の必要性はないと考えます。実際の微妙な違いは、その中間にある痛みの症状の大半にあります。制限したり今後悪化したりするに十分な痛みがあるが、代償が伴うこともある完全な休息をとる根拠とするにはおそらく十分なものではないのです。 私は非常にシンプルな「視覚的アナログスケール（VAS）」を用いた採点のスケールを使用しますが、問題の過敏性も考慮すべきもう一つの要因です。願わくは、身体活動介入のU字の特性を考慮してほしいものです。 シンプルなスケール（VAS） 8-10－休息 4-7－活動の変更 1-3－活動の維持 活動を変更するための私たちの医学的な理由づけのために自身に問いかけたいいくつかの質問があります： 全く違うことをしてもよいか？ ボリュームを変えられるか？ 強度をかえられるか？ 頻度を変えられるか？ これによってどのような影響があるか？ 将来的な回避行動の可能性を作り出すことを避けるために、痛みが変化するにつれて元の活動への復帰を必ず段階的にすることも非常に重要です。何かをすることを止めるように言われ、二度とそれを再開しなかった人達がどれほど多くいるでしょうか？私の経験ではかなり多いのです。 キーポイント 一概的に決めつけるようなアドバイスは少しばかげている 優れていないということは劣っているということではない 基本的な痛みの管理のアドバイスは役に立つ 悪化させる運動にいかに順応／調整できるか？
もし10回中9回がくだらない介入なら、一体私は何をすればいいのか？
衝撃的なタイトルであることは分かっていますが、何を期待したんですか、ソーシャルメディア向けでなんですから。 しかし、最近発表された、ヘルスケアにおける多くのトリートメントの有効性に関するこのような論文を読むと、かなり気が滅入ります。10個中9個は、質の高いエビデンスに裏付けられていません*ここから*。 驚くべき結果を示さない研究は山ほどあり、多くの介入は11点満点で1～2点という臨床上重要な最小限の差異（MCID）の閾値に達していません（比較対象によって異なる）。痛みはとらえどころのない生き物であるという事実は言うまでもありませんが、ライフスタイル、遺伝、健康の社会的決定要因、合併症、症状の自然経過など、患者や治療者がコントロールできないことがたくさんあるため、私にとって、これは驚くべきことではありません。 しかし、落ち込みすぎる前に、人々は良くなるということを覚えておくことも重要です*ここから*。それを自分自身のブランドの魔法であると勘違いする人もいますが*ここから*。私たちが使う特定の介入が彼らを良くするするわけではないこともあります。 では、もし私たちがエビデンスベースであるならば、今何をすべきなのでしょうか？もちろん、効果のない介入の鬱の海へとスパイラルすることも一つの選択肢ですが、それは少しの間であっても推奨されるものではありません。 数年前（大昔）、ヴォルテールが雄弁に我々に語ったように・・・。 「医術とは、自然が病気を治す間に、患者を楽しませることから成る」 もし私がこの格言を21世紀風にアップデートするなら、医術とは、それほど楽しいことというのではなく、より理解すること、理に適っていること、問題を増幅させることが多い心配事と不安を減らすことである*ここから*。 ここではっきり申し上げておきたいのは、要点は現在の研究成果を凌駕する代替治療法の涅槃としてこれを提供することではありません（「データを示せ！」という声が聞こえます）。実際に現在ある研究基盤の中で活動し、大きな効果をもたらす治療法がないことを受け入れることです。私の経験において、治療家（そして人）であるということは、ほぼ受け入れるということなのです。 このことは私にとって、痛みの問題を抱えた人々と仕事をすることの過小評価された部分であると思います。私達はどのようにそれを計測、あるいは定量化するのでしょうか？はっきりとはわかりません（このことは私以上に聡明である誰かにお任せします）。必要でしょうか？あなたの見方次第でしょう。結果が改善されなくてもそれをすべきでしょうか？そう思います。ＢＰＳモデルの一部分は、定量化されているすべてのものから距離をとること、あるいは、小さな箱に入れてしまうことです。 この最近の論文では、腰痛を持っている人はその問題についてより理解したいということを明確に指摘しています*ここから*。 どうすればいいでしょうか？ まず最初に、この問題を治療家が理解していることは大いに役立ちます。そうすれば、我々の周りの多くの筋骨格系問題に存在する、すべてのくだらないナンセンスを整理することができます。例えば、「筋肉が活性化されていない」、あるいは、「この筋肉が硬い」、あるいは、「骨のアライメント異常」（おそらく毎日聞いていることなので、私がここでお伝えする必要はないのですが）。腰痛は文字通りがらくたとたわごとのパンデミックです。まず初めにあなたが問題を理解していなければ、クライアント/患者がこれを解決することはできません。そして問題を悪化させないことは大きな価値があるのです。 問題を理解することを助けてくれる正確で現実的な情報を与えることは、私にとって大事なことであり、人々を助ける主要な部分になります。最後の言葉が重要です。痛みのみではなく、人間です。始めに痛みがいかにつかみどころがないかについて議論したことを思い出してください（そして、それは科学的根拠に基づいています）。 ただ単に問題について理解して、至るところで人々に「教育」と吐き捨てるのではなく、相手を心配させているものが何で、何をもっと知りたがっているのかを理解することが大切なのです。例えば、相手が何を心配しているか分からずに、どのように相手を安心させることができますか？確かに人に情報を一方的に押し付けて効果があることを望むこともできるでしょうが、問うこともできたのです！ これは、私たちが（可能な限り）つながり、オープンで正直な対話の場を作ることに価値を見出すことができれば、本当にすべてが改善されるのです。これは、特に介入がまだ十分でない場合、人と仕事をする上で本当に特効薬です。 適用されるトリートメントは、私や他の人が提供する価値の一部に過ぎないと考えるようになりました。特に、有効性に関するデータを考慮した場合。たとえ痛みや障害などの結果に大きな影響を及ぼさなくても、相互作用、コミュニケーション、理解するというプロセスは、同じくらい重要だと考えるべきです（もちろん、私の意見ですが）。
腹横筋、それが問題ですか？なぜ私達は、腹横筋にこだわるのでしょう？（パート2/2）
腹横筋を活性化する（遠心性収縮）ためには、胸郭と骨盤の動作を必要とします。胸郭と骨盤は、両腕・両脚の動作の影響を受けています。運動連鎖の上もしくは、下のものは、潜在意識的な腹横筋の活動と機能的状況下での動作において、胸郭と骨盤での適切な動作を引き起こすために動いていません。脊柱から遠く離れた動作であっても、中枢神経においてまだ固有受容的反応を引き起こすでしょう。私達は、足が股関節の動作に多大な影響を与えていることを知っています。よって、足は腰椎と腹横筋においても反応を引き起こすに違いありません。腰痛をみる際、足を十分にみていますか？これはこれで、充分にひとつの記事になってしまいますよね！ 適切な関節運動が生じなければ、この腹横筋への固有受容的信号も発生しないでしょうし、腹横筋の活動を減少させるかもしれません。私達はまた、何を腹横筋の活性化と捉えるのかを自らに問いただす必要があります。これは遠心性収縮、もしくは求心性収縮なのでしょうか？これは筋電図が教えてくれるものではありません。常に仮説においては、筋肉は短縮していて、このことは腹横筋“発火”のためのエクササイズ戦略に、影響を与えています。 もし腹横筋の役割が、個々に脊柱を安定させることならば、腹横筋は胸郭と骨盤が分離した際にも、求心性収縮もしくは、等尺性収縮したままにする十分な力を保っているのでしょうか？これに答えるためには、私達は腹横筋を機能的状況に置かなければなりません。 私達が歩行のような誰にも共通する機能をみて、発生しているモーメントに関しての生体力学の研究を読んでいれば、骨盤が前方に落ち前傾になることを知っています。前方を見続けられるように、胸郭はさほど屈曲しません。これは腰部脊椎に伸展モーメントを発生させます。骨盤が前額面で上方に回旋し、脊椎は同側に側屈して腰椎に側屈モーメントを発生させます。骨盤回旋が片側で起こると、反対側では体幹の回旋が起こります。これが、再び腰椎の周辺で回旋モーメントを発生させるでしょう。腹横筋の活性化が良好であれば、これらの力モーメントを得るのでしょうか、もしくは腹横筋が運動を固定するために、関節運動は起こらないのでしょうか？では、どのようにこれが運動連鎖の上部と下部の運動に影響を与えるのでしょうか？腹横筋は、骨の運動に抵抗するための力生産能力を有しているのでしょうか？身体は、高い力モーメントを伴う状況下での脊椎安定化のような大きな仕事に直面する際、一つの筋肉だけを利用するという選択をするのでしょうか？ 堅いニュートラルな脊椎という概念自体もまた少し奇妙です。進化は、本当に少ない分節を持つ椎骨の構造を創り出すでしょうか？関節運動のためではなく、固定されることを意図した骨。というのではなく、私達は、腰椎の大部分は屈曲・伸展するのをみます。ニュートラルは、私達が通り過ぎる姿勢かもしれませんが、明らかに私達が留まっている姿勢ではないのです。ジムにおいては、私達はなんとか不自然な姿勢でいるように試みることはできるかもしれませんが、テニスコートに出たり、道を歩いたりするだけでも、腰椎で発生している関節運動は、ニュートラルとは程遠いのです。 また、長時間にわたる等尺性収縮、もしくは求心性収縮の残存における代謝的関連もみなければなりません。従来のモデルに従えば、いかなる動作においても、腹横筋が脊椎を固定するために求心性収縮をし、私達が長時間動けば動くほど、腹横筋は長時間収縮し続けることになります。筋内圧や血流が包含するのは何なのでしょうか？どのように不可欠な酸素が到達し、乳酸の除去が発生するのでしょうか？遠心性から求心性への動作は、筋肉が必要とする血液を筋肉系に供給するパンピング機構をもたらします。求心性動作以前の遠心性動作の機能的な過程は、潜在意識的な情報とエネルギーのみでなく、身体が代謝的に生存する手助けをするポンプを提供します。 腹横筋の力は、実質的に構造自体、その領域の生体構造にあるのかもしれません。腰椎の主な運動は、矢状面で発生します。腹横筋の線維配向は、横断面です。これは、矢状面力が作用する際、線維の分離は、制限されることを意味します。これにより、受動的で潜在意識的な反応を介して発生する自然な剛性と安定性をもたらします。これは、身体が稼働するための推進力であるエネルギーの観点からすると、極めて効率的です。 これがコラーゲン含有量が高く、短い線維長の遅筋線維優位と組合わさることで、受動的な剛性が発生します。他の筋肉や筋膜と孤立した状態で起こることはありませんが、これに適合可能な筋紡錘獲得を介して、神経学的に制御されたフィードフォワード要素を加えると、私達は、腰部脊椎に力強く潜在意識的な効果を得ることができます。 いつもの通り、またもや大量の私見と共に、回答の数を凌ぐ程の疑問を提供してしまったのではないかと思います。臨床状況から離れ、動作と合力に従うと、腹横筋は異なる役割を担っています。これらの環境下では、全ての筋肉は、静的な状況において、私達が認知している役割とは異なる役割をするのかもしれません。
腹横筋、それが問題ですか？なぜ私達は、腹横筋にこだわるのでしょう？（パート1/2）
私達が、理学療法士や他の医療従事者を対象にコーキネティックのコースを開催するときはいつでも、腹横筋と腰痛という同じテーマが浮上してきます。このことが、私にこのテーマについてのブログを書かせる動機づけになりました。 多くの医療従事者が、効果的な腰痛戦略として教えられたものを疑問に思い、葛藤していると感じています。単純にコアや腹横筋に働きかけることが、簡単で効果的な戦略なのであれば、慢性的な腰痛など存在しないでしょう。多くの腰痛は、治療介入なしに自発的に消えていくのが真実です。腰痛は、身体が痛みの起こらない他の動作戦略を発見すると共に、断続的に戻ってきたり、他の部位へ移動したりします。これは、その状況をなんとかしようとして身体が代償したり、その疼痛閾値を修正したりする能力であろうというのが、私の謙虚な意見です。 このブログの焦点は、研究や議論を席巻する傾向にあるタイミングの問題ではなく、腹横筋が何をして、何をしないかにあります。私は、列車がいつ駅に着くかよりも、着いた後にどうするのかに気をもんでいるのです！Hodges (1998)の研究では、症状のある人と症状のない人での腹横筋収縮の違いは、約２０ミリ秒、もしくは約１／５０秒でした。ごく僅かな違いです。このようなごく僅かな遅延において、私達はこのタイミングの問題を意識的な収縮で修正するすることができるのでしょうか、それともこれは意識的な制御の域を超えているのでしょうか？ もう一つの疑問は、私達はそれぞれ単一の筋肉を、意識的に動かすことができるのかということです。身体において、筋収縮が単独で起こることはありません。収縮は、関節の動作と安定に関与している筋肉の領域において、運動単位を支配している脳によって発生します。この神経支配は、関節の角度、スピード、努力のレベルの変化につれて変わります。これは、身体の筋活動を全体的に眺める際のとても複雑な見解を、極めて単純にしたものかもしれません。 機能的周期運動の間、意識的な活性化が起こることもありません。私達の運動パターンは、意識の域を超えて設定、もしくは発達しています。これは、私達が生活の中での他の問題に気をもんだり、夕食で何を食べるかについて悩むことを可能にしています。身体や環境に作用している力に起因している私達の骨の動きは、骨の捻転や移動を制御するために、筋肉の反応を引き起こします。これらの反応は、通常、求心性収縮的に筋肉を短縮する前に、骨の動作を制御するため、筋肉を遠心性収縮的に伸ばします。筋力を作り出すために、固有感覚系を介して潜在意識的な引き金を提供しているのます。そして、これは意識的な活動よりも、とても効率的なシステムなのです。この過程は、全身の全ての筋肉で発生し、最も重要な心臓も同様で、潜在意識的に発生します。 そして、このことが私に、私のよき指導者であるデビット・ティベリオ博士が常に筋肉について、“もし筋肉のスイッチが入っていないなら、何がスイッチを切ったのか？”と尋ねていた問いかけを思い起こさせます。 この質問に答えるためには、私達は筋肉の付着部と、筋肉が機能的動作において何をするのかをより理解しなければなりません。 腹横筋は、肋骨と骨盤に付着しています。これは、単純に腹横筋は、身体の主要な発動力である両腕、両脚の動作の影響を受けていることを意味しています。また、腹横筋の線維は、横行配列があり、収縮をすることで前部と後部の付着部同士をお互いに近づけ、体幹を回旋させます。実際、腹横筋は２つの部分に分けられます。Cresswell AGおよびその他 (1999)は、体幹回旋運動時の“左右の腹横筋間の活動における相互パターン”を記録しました。片側の遠心性収縮的伸長と反対側の求心性収縮的短縮は、首尾一貫しています。では、なぜ私達は腹横筋を回旋筋として見ずに、等尺性であり続ける傾向のある筋肉として見るのでしょうか？Hodges (1998)の素晴らしい研究では、腹横筋を評価するために、参加者は異なる腕の動作を行うことを要求されました。最も腹横筋の反応を引き起こした動作は、肩の外転でした。この外転の力は脊柱を同側に回旋させ、この脊柱の回旋への反応として、固有感覚反応と腹横筋の活動を引き起こします。これは、腹横筋の回旋する性質を示しています。このケースにおいては、研究自体は良いものであったにも関わらず、エクササイズ戦略を立てる際の、私達の解釈が間違っていたのかもしれません。
脳、動作、痛み！（セクション II・パート3/3）
皮質地図 私達の大脳皮質の中には、身体の領域の皮質再現があります。この皮質再現は、脳の多くの領域に存在するニューロンのネットワークであり、身体領域のひとつと関連しています。最も良く理解されているのは、体性感覚／運動領域です。 足には足の領域が、手には手の領域があるのです！。身体からの感覚情報は、それが関連している領域に投射されます。1930年代にペンフィールド博士は、最初に皮質領域の地図を作った時、これらの領域をホモンクルスもしくは、小人にして表現しました。 Merzernichの1984年の有名な研究では、猿の第3指を切断する前に、脳の地図に手を描き、そして、切断の62日後に再び脳の地図を描きました。 彼は、第2指と第4指が、以前は第3指に関連していた領域に入り込んでいることを発見しました。これは、“使わなければ失われる”の例なのです！ これは、偉大なる神経科学者ラマチャンドランによって研究された幻肢痛のようなコンディションに大きな影響を与えています。身体の部分が切断されても、その部位の皮質再現は残存します。身体局所的に組織された隣接領域は、この残存している領域に入り込んでいきます。これは、手首を司る領域は前腕領域の隣にあり、前腕領域は肘領域の隣にあるというようなことを意味しています。よって、腕の肘から下が身体的に切断されていても、残存している腕領域は、以前は腕の感覚フィードバックによって占有されていた皮質空間に入り込んでいる、肘からの感覚フィードバックを受信することになります。 Flor およびその他（1997）は、慢性腰痛の患者において、体性感覚皮質（Ｓ1）内の腰部領域は、下腿領域に入り込んでいて、この拡張の度合いは、痛みの慢性化に密接に関連していることを発見しました。 この感覚変化は、私達の運動能力にも大きな影響を与えています。私達の感覚情報は、運動野に到達する前に感覚野を通って流れていきます。このように、私達が感じていることは、直接的に私達の動き方に影響します。同様に、私達の動き方は、私達の感覚野に影響します。この場合もやはり、“使わなければ失われる”でありえるのです。 トーマス・ハナは、私達が身体の特定の部位を、自発的に動かしたいように動かす能力を喪失している状態を‘感覚運動記憶喪失’という造語で表しました。そういった人達は、しばしば弛緩することも収縮することもできず、姿勢の変化を作り出せない不変の姿勢で行き詰った状態でいます。これは、習慣的な動作や姿勢、損傷後の持続的な防御運動パターンによって発生します。姿勢を変えるためや、これらの身体の部位を動かすために関連する神経経路は、その無活動さによって消失していきます。 “感覚地図からの一定で正確なフィードバック無しには、運動地図は役目を果たすことができません。そして、相互退化のフィードバック・ループがセットアップされます。感覚地図が悪化すると運動地図も悪化し、そして、感覚地図がより悪化します。” ～“身体は、独自のマインドを持っている”とサンドラ・ブレイクスリーとマシュー・ブレイクスリー夫妻は述べています。 Ｚヘルスのデビッド・バトラーとコブ博士の両者は、この地図のぼやけと不鮮明さを痛みの原因、もしくは痛みの結果として挙げています。脳は、感覚性不一致の場合、地図の鮮明さの減少が大きなインパクトを与えるために、不正確な地図を“脅威”として知覚することができます。 この再構成は、痛みに直面した時にも発生します。よって、過去の外傷や痛みの既往が、神経可塑性を通して、将来の動作に影響を与えます。オーストラリア人神経学者のロリマー・モズレーは、慢性痛を持つ患者においての神経皮質の変化と、それがどのように運動調節に影響するかの研究を行っています。 ”痛みが持続する際に発生する変化の一側面として、一次感覚皮質における痛みを伴う身体部位の固有感覚的表現があります。これらの表現は、脳が動作の計画を立て、遂行するために使用する地図であるため、運動調整に影響を与えるかもしれません。身体部位の地図が不正確になると、運動調整は阻害されるかもしれません。皮質性固有感覚の地図の実験的な混乱が、運動計画を邪魔するということが知られています。” ～ロリマー・モズレー：サウス・オーストラリア大学の臨床神経科学の教授、及び健康科学学部の理学療法科の教授。 私たちは皆、生きている間に、皮質レベルで運動能力を損ない、再構成するような軽傷と重傷の両方を経験するため、この影響は重要です。ケガによるリハビリテーションは、通常、疼痛反応の除去に関連しているのであり、ケガに関連している動作の欠如や神経可塑性の変化を修復するものではありません。これが慢性障害／慢性痛の状況をもたらす可能性があります。痛みが治まっても、疼痛反応の間に誘発する局所の防御運動パターンが持続するかもしれません。そして、これは全体の運動パターンを変化させ、機能に関連した運動連鎖内の、他の領域に影響を及ぼす可能性があります。 感覚運動不一致も、痛みに起因しています。私達は、これを以前に考察した小脳内の入力機構と結びつけることができます。マックカーベ (2005) は、ラマチャンドラン (1995) の、動作意図と固有感覚フィードバック間の不調和によって引き起こされる組織損傷の欠如における痛みについての非公式の推測について検証しました。この研究では、運動指令と固有感覚フィードバックを阻害するために、鏡が使用されました。確かに、この研究には視覚系が関与しているため、感覚と運動の調和を考察する際、及び小脳の入力と出力を見る際には、これを考慮に入れなければなりません。 Ｚヘルスのコブ博士は、脅威と身体への痛みの要因としての感覚不一致についても考察しています。例えば、私達が頭部位置の傾斜や回旋を起こす視覚の優位性を有していれば、小脳内で情報が統合される際に、視覚系情報は前庭系情報と食い違っているということになるかもしれません。視覚系から本来の位置と仮定される頭部の位置は、前庭系からの本来の位置ではありません（頭が傾斜しているため）。それぞれの発信源からの情報は、相反しています。これは、感覚間不一致と脳内の‘脅かされた’状態をもたらす可能性があります。 “神経障害痛のような感作、阻害された神経系において、感覚運動不一致は痛みに寄与、もしくは痛みを維持する可能性があります。” 〜Moseley and Flor 2012年 痛みは複雑な問題ですが、ただ固有感覚フィードバックもしくは、侵害受容フィードバックに関連しているだけではありません。 この非常に簡単なブログの範囲で収まらない程、痛みには多くの脳に基づく根拠があり、痛みに関して研究すべき脳の領域が他にも多くあります（免責事項完了）。そのような一つの根拠は、侵害受容線維から入力の無い身体上の組織への損傷という明らかな脅威です。 次のパートでは、蓄積されたパターンに基づき脳が行う予測と、脳が受信する感覚情報の知覚について考察します。この予測は、いかなる組織損傷も存在しない場合でも、痛みを引き起こすかもしれません。このように、痛みが当然ではないかもしれない状況でさえ、身体は組織への脅威を予測することができます。そして、感覚情報の処理の中枢性感作についても考察します。以前に脅威、もしくは痛みの閾値を超えていないかもしれない信号は、中枢性閾値の低下として解釈されます。
脳、動作、痛み！（セクション II・パート2/3）
顧客／患者の動作を理解するために、様々な感覚経路がどのように私たちの動作の遂行に影響しているかも理解しなければなりません。 この区分には、固有受容と共に、小脳内での感覚一致において主要な役割を果たす視覚系と前庭系も含まれる必要があります。感覚不一致の影響については、後ほどブログ内で考察します。臭覚や聴覚を含む感覚全てが、私たちの周辺世界の描写形成を手助けすると共に、動作にも影響を与えるでしょう。 感覚系は、たびたび他の発信元からの情報にバイアスをかける視覚系と共に、重要度の階層を示します。要するに、影響を及ぼしている組織のストレッチや強化モデルは、感覚系階層内の高次機能不全に直面して、余剰になっているかもしれないということを意味しています。例えば硬い胸筋などをストレッチすることは、効果の無い事かもしれません。マッサージ、穿刺、リリース、手技等も同様です。眼性の不均衡によって支配されている筋肉の姿勢状態／位置は、修正されるまで長期間にわたり優先することでしょう。姿勢制御の最大70％は目からの情報に基づき、動作パターンと視覚情報は、脳内で統合されます。 このような状況は、骨、関節、もしくは筋肉の動きなどの‘局所’レベルで制御されているわけではありません。顕著な姿勢を維持するために、局所レベルで筋肉に影響を与えている予期的な小脳活動は、高次レベルで感覚的要因を対処することなく克服するには、強すぎるのかもしれません。 視野や利き目に影響を及ぼす眼性の脆弱性と制御の欠如は、直接的に私たちの運動能力を制限します。脳は、視力の弱い目もしくは、利き目と反対の目からの情報を抑制し（近視でない限り）、視野狭窄と主要な頭部、体位、動作パターンの制限により、視力の強い目に適合させようとします。この抑制は、それぞれの目から入ってくるイメージが一致しない時、例えば、片目がぼやけているときにも起こりえ、脳はそこからの情報を抑制することを選択する可能性があります。筋肉レベルの変化では、目によって統制されている脳内での姿勢の運動プログラムは変化しないでしょう。長期間に及ぶ局所治療（筋肉レベル）に反応しない姿勢の問題に対してのアプローチを、変更していく必要性があるのかもしれません。そして、これは、システム内の感覚性不一致をも引き起こす可能性があります。感覚性不一致に関しては、後のブログで考察します。 いわゆる固有受容トレーニングのほとんどは、実に視覚、前庭、固有受容器によるものであり、私達はバランスと安定性を得るために、恐らく視覚系と前庭系を使用しています。しかしながら、私達が動作機能不全、もしくは‘安定性’を見るとき、視覚系と前庭系を見ない傾向にあります。 運動パターンに基づき、脳によって制御されている筋肉の長さと力に関して、どの感覚系もすべて、私達の運動電位に影響を及ぼします。 にも関わらず、私達の評価と治療は、動作と痛みにおける脳の役割であるパターン呼び出し、知覚、予測モデルを考慮していない、非機能的姿勢（腹臥位）での局所的で不自然な筋活動に重点的に取り組んでいます。 神経可塑性 実際、時間の経過と共に、感覚情報は、私達の動き方を変えることができます。脳に関して普及していた理解のように、残存している生理学的セットではなく、物理学的構造と機能的組織の両方に関して、脳は可塑的で変わりやすい領域なのです。 私たちが新しいことを学習・経験をすると、脳は、新しい身体的技能、もしくは身体的ではないもの、例えば新しい言語の習得に関連した、新しい神経連絡を作ることができ、既存の神経連絡を強化することができます。 これは、このブログの最初のパートに記載した“同時に発火するニューロンは、ともに結ばれている”という原理に付随しています。新しいパターンに関連しているニューロンは、可塑的に脳の機能的組織を変化させている連結を強化します。 また、これは私達が“使わなければ消失する”、もしくは“別々に発火するニューロンは、別々に結びつく”という神経学的原理を理解する手助けをしています。 単純に、私たちが使用しない連結、もしくはパターンは、損なわれ、失われていきます。しばらく行っていない技能を行おうとするとき、定期的に練習していた時と同様に行えなくなるのはそのためです。 ”神経伝達物質の放出に不活性な軸索分岐が後退する一方で、より活動的な軸索分岐は、特定の神経筋部位で生存し、多ニューロン神経支配の標準的な排除を引き起こしています。” ~Jackie Yuanyaun Hauおよびその他 簡潔にまとめると、不活性な軸索分岐は死に絶え、活動的な軸索分岐は生存し、より強く成長します。このように、私達はニューロンの能力を効率性、そして生存潜在力と潜在性能増大のために洗練しています。この過程は、私達の日々の行動によって調節されています。 これは、動作と姿勢に大きな影響を与えています。私達が身体のある特定の動作をしなければ、将来、その動作をすることが苦手になるでしょう。これらの動作で神経連結と関連するパターンは衰え、より強いパターンに取って代わられます。 その良い例は、偏平足でしょう。足のアーチを作り出す運動パターンに関連しているニューロンは、通常の足のアーチを作り出すほど強く結びついておらず、この反応を作り出すために同時に発火するニューロンも持っていません。このケースの場合、動かなければ失ってしまうのです！ この特定のソフトウェアもしくは、運動プログラムを稼働させるために必要な神経ハードウェアは、本来あるべき強さを持っていません。ハードウェアのアップデートをすること無しに、ただ単にそのハードウェアにソフトウェア／運動パターンを適用することは、その動作が、あなたの要求するような円滑な作動をしてくれないことを意味しているかもしれません。シンプルなフィードバックに基づいたエクササイズや手技では、神経可塑的変化を作り出すことに関連しているハードウェア問題に対処することにはならないかもしれません。 実際、 ただ感覚フィードバックのみが含まれるのではなく、経験についての学習が関連する場合、 皮質変化はより強くなることが証明されています。皮質再現は、感覚運動技能を新しく習得した1～2日間以内に、2～3倍に増加する能力を持っています（Merzenich and Blake 2002-2006）。 ハードウェアの変化の過程は、潜在的に行われるエクササイズ、ストレッチ、実践的技術より、はるかに集中的、認知的、直接的なアプローチかもしれません。慢性的な姿勢や動パターンを変化させることは、認知的レベルの関与を必要とする挑戦的な過程かもしれません。顕著なパターンを解消するためには、逆戻りしないように充分な気づきを持つ必要があります。
脳、動作、痛み！（セクション II・パート1/3）
このシリーズのセクション1では、パターンと、蓄積された記憶からの反応を呼び出すため、もしくは自動関連するために、どのように脳が情報のパターンを認識するのかをみてみました。 下記が私たちのモデルです： パターン 知覚 予測 このセクション2では、知覚と感覚情報を送るシステム、そしてそれらがどのように処理されるのかを見ていきます。蓄積されたパターンと脳に流れ込んでいく神経パターンを比較することにより、私たちは、蓄積されたパターンの実行により起こりえる結果を予測することができます。小脳は、この過程において重要です。小脳の大きな役割の一つは、感覚を蓄積されたパターンと一致させることで、関連する運動プログラムを遂行、調節する手助けをします。知覚は、蓄積されたパターンと現在起きている実際の状況とを比較する手助けをしています。 知覚情報は、筋肉の長さと張力、関節の位置、圧力、振動、温度、痛みの信号を含んでいます。私たちはまた、視覚系や前庭器官系からも知覚情報を受け取ります。 私たちはそれらを、情報ではなく知覚と呼びます。なぜなら私たちがこの情報を感知する方法は、人それぞれに異なるからです。実際、同じ人がこの情報を毎時間違うように感知することもありえます。疲労感があるときや神経質になるときに痛みを引き起こすかもしれない信号は、静養し体力が増しているときには、あなたを悩ますことは無いかもしれません。ブログのパート1で最初に考察したように、これはこの情報が中枢的に処理され、‘神経基質’によって調節されるからなのです。私たちの活力レベル、ストレスレベル、健康状態、情動状態が、この調節に影響を与えます。ありとあらゆるものが、情報の中枢処理に影響を与えるでしょう。 私たちの感覚経路は、再帰的である、つまり、脳の高次中心が、入力される感覚情報を修正し形成しています。私たちの世界に対する知覚は、外面的にも内面的にも私たち自身によって形成されています。それは、私たちが解釈する情報が、私たちの政治的、道徳的信念によって形成されることとほぼ同様です。二人の人間が、彼らの内面的な調節に基づいて、同じ情報を違うように解釈する可能性があります。知覚は、我々の周囲の世界の直接的記録ではなく、主観的解釈なのです。ドイツ人哲学者のカントは、これらの脳の特性を‘演繹的な’知識と称しました。 ”脳は、実在の現実にではなく、認識したものに反応する” ~Moseley & Flor 2012年 私たちの身体からの主な感覚情報の発信源は、脊髄から小脳や大脳皮質に向かって上方に流れる上行性体性感覚経路です。 私達は、脳の意識領域と潜在意識領域に情報を伝達する信号を持っています。高次感覚皮質は、掻く必要のある痒みや痛みといった、留意すべき意識的情報を受信します（島皮質と帯状皮質にも投射される）。 小脳は、意識的な思考を必要とすることなく、私たちが効果的に動くことを可能にする潜在意識の情報を受信します。 これら身体からの感覚経路には、下記を含みます： 脊髄後索・内側毛帯路(DCML)は、触覚のように身体から視床を介して、感覚皮質に到達する意識的な固有感覚情報を伝達します。 脊髄小脳路の4区分は、潜在意識の固有感覚情報を、身体から小脳に伝達します。 前外側脊髄視床路は、温度と痛みの情報を視床に伝達し、そこからより上方の様々な皮質領域に伝達します。 小脳 小脳は、脳全体の10％しか占めていませんが、ニューロン全体の50％以上を含んでいる驚くべき領域です。この事実のみからも、その重要性が伝えられます。 小脳は、結果の予測を作り出し、そして、この情報を脳幹と運動皮質に中継する手助けをするために、意図する動作もしくは、パターンを感覚情報と一致させます。このような方法で、感覚系を介してパターンの変化に反応することができ、脳内のパターン、知覚、予測のモデルにとって必要不可欠なのです。 小脳は、意図する動作を繰り返す内在的フィードバック情報と、実際の動作を繰り返す外的フィードバック情報を比較します。絶えず様々な感覚を統合し、それらを蓄積したパターンと比較し、私たちが目的を遂行するために調整する手助けをしています。小脳は、協調的な運動調節の遂行中、その計画と修正の両面において重要です。小脳は、私たちの動作を比較し、そして、多くの蓄積したパターンに適応させることを可能にしている大脳皮質の高次脳機構と（視床を介して）コミュニケーションを取っています。皮質と小脳の間の、この不変の感覚と運動の情報の環が、私たちの動作の達成には重要なのです。 小脳は、3つの機能的区分に分けられます： 前庭小脳 －バランスと眼球運動を調節します。 前庭小脳は、視覚野と前庭神経核から情報を受信します。 前庭動眼反射のような重要な反射をサポートしています。前庭動眼反射は、頭部の動きによって誘発される代償性眼球運動を特徴としています。通常、頭部は常に体の動きに沿って動くため、この反射は特に重要です。 脊髄小脳－身体と四肢運動 脊髄小脳は、脊髄を介して、主に体性感覚受容体から情報を受信します。 小脳は、動作を調節するためのフィードフォワード運動制御を提供するために、パターンを習得します。この予測能力が、（感覚フィードバックが発生する前でさえも）円滑で正確な動作の発生を可能にしているのです。これは、私たちが動作の語彙を形成する際に、動作パターンに割り当てられた習得行動であり、瞬間的なフィードバックではなく、以前の感覚フィードバックに基づいているに違いありません。 大脳小脳 －動作計画 大脳小脳は、橋の橋核を介して、大脳皮質から情報を受信します。 大脳小脳は、動作計画に取り組み、皮質性動作パターンを調節する高水準の内部フィードバック回路に関わっています。
脳、動作、痛み！（セクション I・パート2/2）
私たちは発達するにつれて、動作の語彙を身につけていきます。私が生後15か月の息子にボールを投げた場合、ボールはただ息子に当たって跳ね返るだけです（当然のことのように）。彼はまだ、接近してくるボールを認識することに関わる神経パターン、ボールをキャッチするという概念、もしくはこの技能を遂行するための関連した運動パターンを発達させてはいないのです。 彼がこれを身につけるにつれて、意識的な思考を必要とせずに空中にあるボールを難なく掴み取ることができるまで、彼はボールをキャッチする技能に磨きをかけるでしょう。私たちが、すべての運動能力を身につけ遂行するのは、このような方法なのです。スキルを以前に蓄積された記憶と自動的に関連させ、反復を通して、磨きをかけていきます。 ミラーニューロンは、特に若年層が新しいパターンを習得するのに重要です。私たちは、頻繁に両親や周囲の人たちの模倣を通して学習します。これには、私たちがどのように動作を指導するかということに莫大な影響があると感じています。 実際に、私たちが神経回路を使えば使うほど、ミエリンと呼ばれる白質（脂質とタンパク質の混合物）が、関連しているニューロンを繋ぐ軸索を包み込んでいきます。これにより軸索は絶縁され、絶縁されていない繊維よりもかなり速い（100倍の速さ）インパルスの移動を可能にしています。増大した信号速度と相まって、不応時間（信号間の待機時間）の減少も見られます。そうして、実践や補強に直面し特定の技能においての脳の能力は高まります。私たちは、これを提案されている専門技術における10000時間の法則にみることができます。 このようにして、これらのパターンは文字通り私たちの脳に刻み込まれるようになります。この良い例は、スポーツマンの反応時間を調査したいくつかのシンプルな研究です。ある事例では、ある卓球チームの中で最も優れている選手の反応が、卓球の技能とは異なる反応をテストした際に、他のどの選手やマネージャーと比較しても群を抜いて最低でした。しかし、彼が持っていたものは、より多くの経験であり、これは、彼がより良い蓄積・精錬されたパターンを持っていたということを意味しています。彼のボールへの反応はあまり良くありませんでしたが、動作語彙は大きく、何度もボールのパターンを認識していて、どこにラケットを置くべきか、どの運動パターンを呼び出すべきかを、周囲の他の選手達よりも速く知っていました。スポーツにおいて、反応時間は微小でありえるため、反応や計算ではなく、パターン認識と呼び出しが、成功へのカギなのでしょうか？ ホーキンスは、過程を表現しました： 新皮質は、一連のパターンを蓄積します 新皮質は、自動関連的にパターンを呼びだします 新皮質は、不変方式でパターンを蓄積します では、不変性とは何でしょうか？コンピューター内では、100％の正確性、完璧な忠実性をみることができます。コンピューターは、決まったパターンを認識し、その方法で記憶します。実際、相違はコンピューター内で深刻な問題を引き起こします。１バイトの破損や誤配置は、デジタル領域に大損害を与える可能性があります。 私たちの世界は、変化によって取り囲まれていて、例えば照明のように、絶え間なく変わる状況の中で常に同じ面をみています。数々の実験が、この状況下でのコンピューターの苦闘を示しています。コンピューターにとって画素の変化は、コンピューターが、変化と記憶されたパターンを関連させることに苦闘するであろうことを意味するでしょう。つまり、セレンディピティが都合よく役割を果たすのであれば、あなたはバーで出会った素敵な女性を、路上で認識することは決してないでしょう。 違う状況下やわずかな変化がある場合にも、テニスボール、フットボール、もしくは靴下を丸めてボールのようにしたものを投げられれば、同じ記憶されたキャッチパターンを使用しなければなりません。物質的な状況や物体は変化しますが、ボールとキャッチの概念と不変表現は安定しているのです。 卓球についても同様です。角度、軌道、速度、回転のすべてが異なるかもしれませんが、私たちは運動パターンの呼び出しを通してボールを打ち返します。ボールの動きの変化に関して、ただ僅かに異なるだけなのです。 詳細から独立して、重要な関係やパターンを記憶する能力は、極めて重要です。あなたが友人を見る時、自分のいる場所の照明や環境に関わらず、同様のニューロンパターンが大脳皮質の視覚野で発火するでしょう。 私たちの動作は、脳に特定のパターンを供給する領域の一つです。それと同時に、私たちの動作は、“神経基質”の他の多くの部分によって影響を受けた脳内に保持するパターンによる影響を受けます。私の慎ましい意見では、実際の生体力学的レベルでの骨運動は、この骨運動が、一致させるために、そして中枢神経のレベルにおいての予測を作り出すために作る求心性組織からの神経フィードバックパターンと比較すると、あまり重要ではありません。より重要なのは、脳が遠心的に組織の運動を制限する理由、そして、この制限が起こるきっかけとなり得る、生体力学的あるいは非生体力学的なパターン（例えば、視覚、前庭、もしくは以前の痛み）、及び保護的予測を見つけ出すための評価なのです。 実践レベルでは、これら全ては何を意味しているのでしょうか？あなたが脳と身体の特定パターンへの反応を評価したいのであれば、何らかの方法で、関係している自動関連パターンに繰り入れなければなりません。動作レベルでは、特定動作の相互作用、おそらく本物の痛みに関係するニューロンの誘発を引き起こす動作パターンがあります。不変表現を考慮しても、何がパターンに自動関連するかに接近することによってのみ反応を評価することができる、というのが私の見解です。 例えば、ベッド上で行われる動作評価は、神経“特徴”の特定の認知のない動作状況への脳の予測、もしくはフィードバック機構から必須とされるパターンを評価することを可能にしているでしょうか？重力の関わりのない環境での前庭器官や固有感覚器官からの削減された情報は、パターンを変えてしまう可能性が高いかもしれません。パターンが変化したために、痛みは減少するかもしれませんが、元のパターンを取り扱うことで、痛みは戻ってくるでしょう。これは、痛みを一時的に緩和する従来のベッド上での治療において、私たちが多く目にすることです。痛みのパターンや特徴は、例えば、事前運動計画のより高いところで推進されたか、もしくは小脳で統合される脊髄より上方の系統の感覚不一致なのでしょうか？私たちは、これらを骨、関節、軟部組織の受動的運動と同様に評価しているのでしょうか？ 神経パターンを理解することは、技能状況と、成功し一貫性のある反応への不変的関連性の観点から、動作技能がなぜこれほどまでに、完璧にするために数えきれないほどの反復を繰り返す必要のある、極めて特有な過程なのかを理解するのに役立ちます。 セクションIIでは、記憶パターンを、何が起こるかという実際の予測に変換するのを助けるために、知覚と、どのように脳が固有感覚器官、視覚、および前庭器官を含む体性感覚系からのフィードバックを使用するのかをみてみたいと思います。加えて、このフィードバックが、中枢神経過敏のような問題のある場合、どのように中枢神経的に処理されるのか、神経可塑性を通して配線を替えるために、および私たちの感じ方と後に続く運動制御および動作を変えるために、どのように痛みが感覚皮質と運動皮質に影響を与えるのかをみてみたいと思います。
脳、動作、痛み！（セクション I・パート1/2）
動作や痛みにおける脳とその役割は、私たちがコーキネティックで仕事をするにあたり、大きな役割を占めています。機械的なレベルでの脳へのフィードバックとして、ただ身体をみるのみではなく、私たちが行うこと全てにおいての、脳の能動的役割を理解し始めています。 このブログのシリーズでは、コーキネティックにおいて、概念のレベルで私たちがどのように脳の機能を理解しているかに関しての洞察を少しお伝えしたいと思います。これは学術論文や、科学的根拠に基づいた研究ではないということを強調しておかなければなりません。これは全体的なレベルと私たちの見解において、脳がどのように機能するかに関するパラダイムのようなものといえるでしょう。 脳のこのモデルと、脳がパターンを記憶し、呼び出し、フィードバックと一致させ、最終的に結果を予測する方法が、私たちが行うことの基礎を形成します。これが私たちの評価、テクニック、運動指導を導くのです。実際、特に痛みの場合において、予測は常に私たちが望むもの、もしくは期待するものではないかもしれません。それは、神経パターンの予想、もしくは意図が、質の悪い動作や、身体からの必要な、いかなるフィードバックを持たない痛みを基にした予測の要因となり得ます。 下記のモデルの概要を説明します： パターン 知覚 予測 パターン どのように脳が機能するかということの背後にある基本概念のひとつは、脳はパターン認識装置であるということです。脳は、自動的に脳内に蓄積した神経パターンと外界との接触中に脳が絶えず経験しているパターンを結び付けます。これらの神経パターンは、 私たちが特定の物を見たり、特定の動きをしたり、感情を感じるときに発火するニューロンの集積です。これらの神経パターンは、私達の経験したことに基づいて、私たちは誰なのか、何をするのかの基礎を形成します。これらの蓄積されたパターンが、私たちに無意識に日常の課題を行うことを可能にし、普通と異なる今までにない新しいパターンに遭遇したときに、注目することを可能にしたり、期待された経験が大脳皮質階層を伝わっていくことを可能にしています。これらの新しいパターンは、例えば新しい技能（記憶されていないパターン）を習得しようと試みようとする際に、落胆に終わることもありえます。 実際に、私たちは反応としてではなく、感覚事象の予側で興奮するパターンを持っているのかもしれません。これは忠実に予測の定義であり、後のブログで考察しますが、疼痛反応に大きく関連しているかもしれません。 これらのニューロンの集積が同時に発火することにより、シナプス結合はより強くなります。有名な神経科学の引用文には、“同時に発火するニューロンは、ともに結ばれている”と書かれています。この概念は、カナダ人神経心理学者ドナルド・ヘッブにちなんで名付けられたヘビアン理論に由来しています。これらのニューロンは、動作ベース、視覚ベース、もしくは味覚、嗅覚など、ありとあらゆるものです。実際に、これら感覚要素全ては、ニューロンの“特徴”を作り出すために、同時に発火するかもしれません。ロナルド・メルザックは、空間分布と生涯にわたる感覚入力によって神経可塑的に成形されたシナプス結合を表現するために、“神経基質”という言葉を造り出しました。メルザックは、特定の“神経基質”を流れるすべての神経インパルスパターンに与えられた“神経特徴”について語っています。 私たちはより小さな神経“特徴”、もしくは動作、スピーチのような特定の事象に対してのパターンも持っています。ロリマー・モーズリーは、これらのパターンを神経タグ”として表現しています。多くのニューロンは、1つ以上のパターン、あるいは“タグ”と関連しています。“神経タグ“を構成する細胞が、疼痛反応とも関連しているとすれば、これらの構成細胞は、他の”神経タグ“への反応として発火し、そしてこれにより、他のパターンや”タグ“においても疼痛反応を引き起こすことがありえます。モーズリーの専門のひとつは、腰痛です。彼の概念（もしくは私の解釈では）は、腰痛に関連するニューロンは、腰痛について考える時にも関連しているかもしれないことから、動作ではなく、腰痛に関する思考、もしくは腰に関する思考でさえも痛みを引き起こすのです。私たちは、また、動作パターンの視覚化も実際の動作のように、脳内で同じ神経パターンの発火を引き起こすことも知っていることから、神経レベルにおいての相互関係性を見始めることができます。 これらの神経“特徴”もしくはパターンは、本来、感情的で行動的であるということかもしれません。否定的思考でさえ１つのパターンであり、これが、感情と関わる際、もしくは解釈をする際に、脳が使用する主要なパターンである場合、問題となります。これにより、私たちがなぜ感情を保ち続けたりするのか、先入観のような観点を保持するのかを説明することができるかもしれません。 ジェフ・ホーキンスは、彼の著書“考える脳・考えるコンピューター”の中で、脳、特に大脳皮質、もしくはホーキンスが表現するところの“新”皮質においてのパターンの自動関連性に関して記述しています。ニューロンは、実際にトランジスタと比較すると、かなり遅く、毎秒200回の演算は、コンピューターの行う毎秒10億回の演算よりむしろ遅いかもしれません。 コンピューターは、ＣＰＵの先駆者であるチューリングマシーンを設計した偉大なイギリス人数学者アラン・チューリングによって設定された、絶え間ない演算の実行により稼働しています。私のお気に入りの本の一つである、“クリプトノミコン”の中で、ニール・スティーヴンスンは、深く熟考しています。私たちが、すべての変数を常に演算するとすれば、私達が課題を遂行するためには、数百万回の演算が必要となるかもしれません。そうではなく、脳は課題を遂行するために、何年にもわたる実践によって作られた記憶から蓄積されたパターンを、自動的に関連付けることができます。このパターンの進化は、無数の繰り返しを通して、良くも悪くもなりえます。実際、私達は、世界が常に私たちに向かって投げかける膨大な量の変数に対応するために保持している、蓄積されたパターンから、その微細な変化に対応するために、不変表現と呼ばれるもう一つの構造を持っています。 (パート2/2はこちらへ)